血管通路再循環影響因素的分析

陳云波，姚海燕，王 瀅，于紅梅，荊艷輝，劉 璐

（哈爾濱醫科大學附屬第二臨床醫學院血液凈化中心，黑龍江哈爾濱 150086）

血管通路再循環影響因素的分析

陳云波，姚海燕，王 瀅*，于紅梅，荊艷輝，劉 璐

（哈爾濱醫科大學附屬第二臨床醫學院血液凈化中心，黑龍江哈爾濱 150086）

目的應用尿素模式鑒別和量化血管通路再循環率，旨在有效維護血管通路的效能及提高血液凈化治療質量。方法在患者透析1h后，由3例技術操作熟練的血透護士同時從股動脈、對側上肢的肘前靜脈及體外循環血路的動、靜脈采樣口抽取血標本。采血后立即降低血流量到120mL/min，10s后關閉血泵再次從血路的動脈采樣口抽取血標本，然后依據從外周靜脈、股動脈及關閉血泵后動脈采樣口抽取血標本的尿素氮濃度計算再循環率。結果對180例（126例內瘺、54例中心靜脈置管）常規血透患者進行測定，使用尿素氮作為標識溶質，再循環率分別為股動脈（0.17±2.09）%、尿素模式（0.08±1.64）%、外周靜脈（7.08±2.51）%。結論尿素模式測定法操作簡單并能準確反映再循環率；同時血管通路正確操作流程也可降低再循環發生率。

尿毒癥；腎透析；血液循環

目前尿毒癥患者由于血管通路異常導致再循環率的發生逐年攀升，嚴重影響血液透析患者的生存質量［1］。如何選擇適當的部位及采集血標本時間，有效降低血管通路再循環率，已引起越來越多學者的關注。本研究應用尿素模式法測定血管通路的再循環率，探討其形成因素，以期在臨床工作中正確使用血管通路、及早診斷血管通路并發癥［2］。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月—2010年12月在哈爾濱醫科大學附屬第二臨床醫學院血透中心進行維持性血液透析治療患者180例，男性114例，女性66例，年齡14～76歲，平均（43.2±6.0）歲。透析時間每周至少10h，且已透析達到8周以上者。原發病包括腎小球腎炎76例，糖尿病腎病53例，腎小動脈硬化34例，狼瘡性腎12例，多囊腎3例，腎腫瘤2例。血管通路為126例前臂標準動靜脈內瘺，54例中心靜脈置管。

1.2 方法：所有患者均使用Nepro CA 150透析器，碳酸氫鹽透析液，透析液流量（500±30）m L/min，透析液溫度36.5℃，血流量顯示屏獲得（180±50）mL/min。在透析開始后55min停止超濾，但透析繼續進行。到60min時，由3位技術操作熟練的血透護士同時從股動脈、對側上肢的肘前靜脈及體外循環血路的動、靜脈采樣口抽取血標本。采血后立即降低血流量到120m L/min，10s后關閉血泵再次從血路的動脈采樣口抽取血標本，整個過程必須在1min內完成。

1.3 觀察指標：再循環率=（血液中實際尿素濃度-動脈血路中尿素濃度）÷（血液中實際尿素濃度-靜脈血路中尿素濃度）。每個患者所有的血標本均送檢驗科采用自動生化儀測定其尿素氮濃度和總血清蛋白濃度。

1.4 統計學方法：應用SPSS10.0統計軟件進行數據分析，計量資料以±s表示，兩兩比較q檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 不同取樣點血尿素氮濃度和總蛋白濃度：從外周靜脈獲得的血標本的尿素氮濃度顯著高于從股動脈所取的標本和尿素模式法所得血標本（P＜0.01）。采用尿素模式法前后從動脈血路取樣口獲得的血標本之間尿素氮濃度相似（P＞0.05）。由于所有標本的血清總蛋白濃度相似，因此不需要進行血漿比較糾正。見表1。

表1 透析60m in后不同取樣點血尿素氮濃度和總蛋白濃度比較

2.2 不同采血通道的血尿素再循環率：從外周靜脈獲得的血標本測得到血尿素再循環率明顯高于從股動脈標本和采用尿素模式法標本測得到再循環率（P＜0.01）。而使用股動脈標本和采用尿素模式法標本測得到再循環率之間的差異無統計學意義（P＞0.05），而且都接近0。提示采用這2種方法測定，再循環率并不存在。見表2。

表2 外周靜脈、股動脈和尿素模式法血尿素再循環率比較

3 討 論

目前全世界仍有80%以上尿毒癥患者依靠透析療法維持生命。臨床上再循環率的出現已經嚴重影響透析患者生存質量及生存壽命［2］，導致患者住院率和病死率不斷攀升。目前國內學者對于血管通路再循環測定方法仍有諸多爭議。尿素氮是臨床一種鑒別和量化再循環的經典溶質，我們對180例尿毒癥患者采用3種方法監測血尿素氮濃度計算不同采血通道再循環率。結果顯示，外周靜脈獲得的血標本尿素氮濃度顯著高于從股動脈所取的標本和尿素模式法所得血標本（P＜0.01）。采用尿素模式法前后從動脈血路取樣口獲得的血標本之間尿素氮濃度相似（P＞0.05）。說明從外周組織回流的血液與從透析器回流的血液混合起來，經過心肺循環后動脈系統中動脈血的溶質濃度自然低于外周靜脈血，與文獻報道一致［3］。

臨床上總會發現，測定的尿素氮溶質清除率總比濾器所能提供清除率小，而實際達到的透析劑量及充分性總比設定的值小。造成這種比值出入的主要原因是血管通路及心肺再循環的存在。本研究結果發現，動靜脈穿刺血標本時，所有180例患者均未發現存在血管通路再循環。理論上，股動脈穿刺法應作為再循環測定最理想的方法［4］，但是股動脈穿刺術很難作為一個常規檢查方法讓患者接受，臨床上很難推廣使用。因此，我們采用尿素模式法測定再循環率，由于計時準確（1min之內）、操作嫻熟，在180例患者中（除7例外），均未發現明顯的再循環現象。與此相對照的是外周靜脈獲得的血標本測得到血尿素再循環率則平均達（7.08±2.51）%。證實了采用外周靜脈獲得的血標本高估了血管通路的再循環［5］。因此本研究結果也再次證明外周靜脈獲得的血標本測得到血尿素濃度比中央循環血液中要高。

合適的穿刺部位及良好的通路功能再循環量通常為0，這個結論已被非尿素測定方法所證實［6］。盡管尿素模式法測定能夠準確反映再循環率，但在臨床實際工作中，血管通路正確操作流程對降低再循環率也起到至關重要的作用。因此通過對血管通路再循環的了解，將有助于提高血液凈化中心護士對血管通路正確使用的認識，動靜脈穿刺時間距盡可能做到＞8cm，避免動靜脈鄰近穿刺或固定穿刺造成內膜受損增生、血管狹窄導致再循環；人造血管穿刺前需先了解動、靜脈配對結構，防止反向穿刺；若通路血流充足時，避免錯誤連接導致受迫再循環；若導管流量不足時可交換插管局部的位置或患者的體位，不得不反向連接時，應增加透析的時間與頻率，以彌補透析效率的降低，特別是股靜脈置管。

總之，血液透析過程中存在著心肺再循環和局部通路再循環，對于前者，我們無法通過技術操作予以規避，而對于后者，則可通過技術操作使其最小化，對提高透析患者的生存質量具有非常重要的意義。

［1］ 王質剛.血液凈化學［M］.2版.北京：科學技術出版社，2003：164.

［2］ 葉任高，沈清瑞.腎臟病診斷與治療［M］.北京：人民技術出版社，1994：602-606.

［3］ YOSHIDA I，OOKAWARA S，ANDO K，et al.Evaluation of a new method formeasuring vascular access recirculation［J］.Ther Apher Dial，2011，15（3）：319-326.

［4］ KOVAC J，BUTUROVI?-PONIKVAR J，PONIKVAR R，et al. Vascular access recirculation in hemodialysis patients with two noncuffed，single-lumen，jugular catheters in the same jugular vein［J］.Ther Apher Dial，2009，13（4）：350-353.

［5］ BOSTICARDO GM，MORELLINI V，SCHILLACIE，et al.Twooperator glucose infusion test（GIT2）for vascular access recirculation measurement during hemodialysis［J］.Vasc Access，2010，11（1）：38-40.

［6］ LEVEL C，LASSEUR C，CHAUVEAU P，et al.Performance of twin central venous cathetea：influence of the inversion of inlet and outlet on recirculatoin［J］.Blood Purif，2002，20（2）：182-188.

（本文編輯：劉斯靜）

R459.52

B

1007-3205（2012）08-0926-03

2011-12-10；

2012-04-06

黑龍江省教育廳2009年科研課題（11541191）

陳云波（1967-），女，黑龍江哈爾濱人，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院主管護師，醫學學士，從事血液凈化護理研究。

*通訊作者

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.019