腹水濃縮回輸腹腔治療肝硬化難治性腹水的臨床意義探討

曾斌華，吳慶國，丁煦煦

（浙江省蒼南縣第二人民醫院腎內科，浙江蒼南 325802）

腹水濃縮回輸腹腔治療肝硬化難治性腹水的臨床意義探討

曾斌華，吳慶國，丁煦煦

（浙江省蒼南縣第二人民醫院腎內科，浙江蒼南 325802）

目的探討自體腹水濃縮回輸腹腔與單純放腹水、利尿等藥物治療肝硬化難治性腹水的臨床療效。方法選擇2009年9月—2011年3月符合難治性腹水診斷標準的患者100例作為研究對象，按照隨機原則，分為試驗組與對照組，每組50例，試驗組采用濾過器將腹水一次性清除，對照組采用單純放腹水、利尿等藥物治療，2組患者以15d為一周期，觀察2組血清白蛋白的變化及并發癥的發生情況。結果試驗組與對照組的總有效率分別為80.00%（40/50）、60.00%（30/50）；2組患者在血清蛋白以及腹水吸收情況等方面比較，差異有統計學意義（P＜0.05），試驗組顯著降低近期的病死率，且在治療期間無不良反應出現。結論腹水濃縮回輸腹腔治療難治性腹水可明顯改善患者的臨床癥狀，延長再次治療的時間間隔；治療過程簡單，無需輸注白蛋白，治療費用低，是一種安全、有效、生存質量提高的“治標”方法。

肝硬化；腹水；治療結果

肝硬化是臨床上常見的慢性肝病，因一種或多種原因引發肝臟的損害，該病早期無明顯的特征表現，后期則出現肝臟功能的障礙，而肝功能障礙的終末期表現為難治性腹水，約占肝硬化腹水癥狀的1/5。國際腹水協會中記載，難治性腹水是指經藥物治療或經排放腹水治療后癥狀不能消退，不能有效預防近期復發的腹水［1］。難治性腹水容易引起肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎、消化道出血等并發癥，預后效果較差。既往的治療方法內科包括擴充血容量、腹腔穿刺放液，外科包括經頸靜脈肝內門-腔靜脈分流術、腹腔-頸靜脈分流術等［2-3］，但因其費用較高，術中出現出血、感染、導管堵塞、食管曲張靜脈破裂出血等不良癥狀，從而限制了上述方法的推廣。腹水濃縮回輸腹腔因其術中并發癥較少，成為近年來治療難治性腹水的一種新選擇。因此，我院自2009年采用該種方法治療肝硬化難治性腹水患者100例，并與單純放腹水聯合利尿藥物方法比較，取得了較好的臨床效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇2009年9月—2011年3月在我院住院均無合并心血管系統、泌尿系統、內分泌系統疾病的由慢性肝炎或酒精性脂肪肝所致肝硬化肝腹水、總膽紅素＜50μmol/L且符合難治性腹水診斷標準［1］的患者100例作為研究對象。將患者隨機分為試驗組與對照組，每組50例。其中試驗組男性36例，女性14例，年齡50～60歲，平均（55.9± 2.5）歲，病程0.5～10年，平均（5.6±1.8）年；肝硬化按照肝功能Child-Pugh分級［3］，A級12例，B級14例，C級24例。對照組男性34例，女性16例，年齡41～61歲，平均（46.2±3.8）歲，病程1年～11年，平均（6.3±4.1）年；A級14例，B級13例，C級23例。2組患者在性別、年齡、病程、病情等方面比較差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 治療方法：試驗組50例靜脈抽血檢測血清白蛋白值后使用Gambor公司生產的FH202濾過器濃縮回輸1次，將腹水引出，經濃縮裝置濃縮后采用另一穿刺針回輸腹腔，形成密閉式腹腔內腹水回輸，一次性將腹水清除，至不能引流出腹水為止，根據治療需要決定是否重復上述回輸治療，治療前及第3、7、15天分別靜脈抽血檢測血清白蛋白值。對照組50例靜脈抽血檢測血清白蛋白值后根據治療需要放腹水若干次，治療的第3、7、15天分別靜脈抽血檢測血清白蛋白值。

1.3 觀察指標：記錄治療前及治療的第3、7、15天（患者未住滿15d的，記錄末次血清白蛋白值）血清白蛋白值和2次治療的平均時間間隔（在觀察周期內未進行第2次回輸或腹穿放腹水的，其間隔記為15d）。

1.4 療效評價標準：顯效，患者腹圍明顯縮小，體質量減輕，體檢腹水呈陰性，B超顯示腹水癥狀消失或者有微量腹水；有效，腹圍縮小，患者的體質量逐漸減輕，B超檢測顯示腹水減少但未完全吸收；無效，腹圍、體質量無顯著性的改變或者一過性減少又迅速的恢復原來狀態。總有效率=（顯效+有效）/總例數。

1.5 統計學方法：應用SPSSl3.0軟件對數據進行處理分析，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 療效比較：試驗組與對照組的治療總有效率分別為80.00%（40/50）、60.00%（30/50），差異有統計學意義（χ2=12.462，P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療效果比較

2.2 血清白蛋白比較：試驗組治療后第7、15天血清白蛋白值高于對照組（P＜0.05），再次治療間隔明顯長于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療前后血清白蛋白及再次治療間隔比較

2.3 不良反應及并發癥：觀察期間，試驗組出現1例腹腔感染病例，對照組中有1例肝性腦病患者，2例腹腔感染患者，1例電解質紊亂患者，并發癥方面2組比較差異有統計學意義（χ2=8.763，P＜0.05）。試驗組近期病死率明顯少于對照組，肝腎綜合征是主要的死亡并發癥。試驗組除有局部穿刺部位經麻醉過后輕微疼痛外無其他不良反應癥狀。肝性腦病患者有明顯誘因，并及時排除；對于腹腔感染患者積極采用抗菌藥物進行預防性治療；電解質紊亂患者對癥補充電解質，同時給予抗菌藥物預防感染。

3 討 論

肝硬化主要引起門靜脈血液回流障礙，導致壓力升高，組織液回流吸收，從而減少漏入腹腔；肝合成蛋白功能下降，血清蛋白降低，血漿膠體滲透壓下降，導致血漿的外滲，肝淋巴液生成增多，液體溢入腹腔［4］。肝硬化主要包括2種類型：①利尿劑抵抗性腹水，對限鈉、利尿劑治療（螺內酯100mg/d加呋塞米40mg/d持續口服利尿）缺乏反應，癥狀不能消退或對近期內復發的腹水不能起到預防作用［5-6］；②利尿劑難治性腹水，應用過程中出現并發癥，導致利尿劑的最大有效劑量不能發揮，腹水無消退表現，不能預防近期內腹水的復發［7］。難治性腹水的臨床治療困難，小量多次的單純性排放腹水固然可以緩解癥狀，但是其效果短暫，還可誘發肝昏迷及腎衰竭，增加腹腔的感染機會。

難治性腹水由于容易并發肝性腦病、自發性細菌性腹膜炎、消化道出血等并發癥，因此采用利尿劑的預后效果差。難治性腹水的治療方法包括內科及外科治療。內科有擴充血容量、腹腔穿刺放液，外科有經頸靜脈肝內門-腔靜脈分流術、腹腔-頸靜脈分流術等［8］，但因其費用較高，術后伴有出血、靜脈血栓形成、出血等并發癥，從而限制了其推廣應用。腹水濃縮回輸腹腔是近年來治療難治性腹水的一種新選擇。通過排放血漿的超濾液，與自身相容的白蛋白及自體內環境濃度相同的等離子共同降低腹腔壓力，將蛋白質等大分子物質回收，利用自身蛋白以達到減少腹水生成的目的，從而改善腎靜脈的瘀血狀態［9-10］。自體腹水回輸治療肝硬化腹水與單純排放腹水行對癥治療不同，也不同于借提高膠體滲透壓、減輕腹水形成，維護血容量為目的的靜脈輸注白蛋白，而是通過遵循清除腹水和擴容兩大治療原則，使腹水中的血管活性物質進入體循環逆轉了發生腹水的某些病理生理環節。與靜脈回輸相比，前者安全性更高。

目前腹水濃縮回輸腹腔治療有2種方式［11］：①分次濃縮回輸，穿刺后借泵放液，腹水引出后經超濾濃縮裝置濃縮，經另一導管回輸入腹腔，或將濃縮液收集于無菌瓶后再行回輸，一次超濾量在4 000mL左右；②持續濃縮回輸或全腹水濃縮回輸，腹水引出后經濃縮裝置濃縮，經另一穿刺針行腹腔回輸，形成密閉式腹腔內腹水回輸，一次性將腹水清除。近幾年持續回輸成為最為常用的治療手段，能更好地清除腹水，改善腹脹所致的食欲下降、呼吸困難等癥狀，對因單純放腹水所致的血肌酐升高、血壓下降等并發癥具有明顯的改善作用。

綜上所述，隨著研究的深入和診療水平的不斷提高，應用腹水濃縮回輸治療肝硬化難治性腹水將更廣泛、更安全地應用于臨床。

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（本文編輯：劉斯靜）

R575.2

B

1007-3205（2012）08-0928-03

2011-09-24；

2012-03-27

浙江省蒼南縣科技局課題（2010S08）

曾斌華（1975-），女，湖南冷水江人，浙江省蒼南縣第二人民醫院主治醫師，醫學學士，從事腎內科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.08.020