血液灌流聯合血液透析在治療1，2，3-三氯丙烷中毒中的作用

盧靜波，王云中，陶金圣，王洪偉

（河北省寬城滿族自治縣醫院內科，河北寬城 067600）

血液灌流聯合血液透析在治療1，2，3-三氯丙烷中毒中的作用

盧靜波，王云中，陶金圣*，王洪偉

（河北省寬城滿族自治縣醫院內科，河北寬城 067600）

目的探討血液灌流聯合血液透析療法救治1，2，3-三氯丙烷中毒的療效。方法將26例群體性1，2，3-三氯丙烷中毒患者分組，對重度肝損害患者9例進行血液灌流聯合血液透析治療，并與輕、中度肝損害患者17例常規治療的結果相比較。結果血液灌流聯合血液透析治療后患者肝酶明顯下降，能迅速抑制病情的惡化，緩解癥狀。結論血液灌流聯合血液透析對治療1，2，3-三氯丙烷中、重度中毒可作為首選治療方案。

三氯環氧丙烷；腎透析；治療結果

1，2，3-三氯丙烷（1，2，3-trichloropane，TCP）屬于脂肪族氯代烷烴類，其相對分子質量為147 440，是一種無色或淡草綠的易燃液體，是生產2，3-二氯丙烯、氯環氯丙烷及某些農藥等化學物質的中間體，同時也是一種較好的溶劑［1］。2008年3月我院救治群體性TCP中毒患者26例（均出現不同程度的肝臟損害），經我科綜合治療取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：26例患者均為男性，均為吸入性中毒，根據其肝功能損害程度分為2組，重度肝功能損害者行血液灌流聯合血液透析（hemoperfusion combined with hemodialysis，HDP）治療，輕、中度肝功能損害者采用常規治療。HDP組9例，年齡24～45歲，平均（31.3±6.5）歲；患者從發現癥狀到我院就診時間2h，初發癥狀為眼干澀、視物模糊、咽部不適、胸悶、氣短等眼部及呼吸道癥狀；2h后出現頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，腹痛等神經系統及消化道癥狀；24h后出現不同程度的肝功能損害。常規治療組17例，年齡23～47歲，平均（30.2±5.5）歲；從發現癥狀到我院就診時間和主要癥狀與HDP組相同。

1.2 診斷：主要依據患者接觸所使用的稀料（TCP含量超過90%）后，出現群體迅速發病，以頭痛、惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉為主訴，并伴有頭暈、乏力及部分患者視力下降為主要表現，其中5例患者12次在中毒后將血、尿標本送至軍事醫學科學院附屬307醫院毒檢室檢測，檢測出較高濃度的TCP。實驗室檢查存在較明確的肝臟受損表現。

1.3 治療方法：26例TCP中毒患者入院后立即給予常規低流量吸氧，去除患者身上污染的衣物，并用溫水清洗全身；眼部接觸者，提起眼瞼，用流動清水或生理鹽水沖洗；大劑量維生素C聯合2～3種保肝藥物，如多烯磷脂酰膽堿、甘草甜素類藥及1，6二磷酸果糖等保護患者心、肝功能。9例中重度肝功能受損的患者除上述常規治療外，均行HDP治療；血液灌流器選用麗珠醫用生物材料公司生產的HA330型樹脂灌流器，透析器為F6，經股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入單針雙腔導管建立臨時性血管通路；給予系統的設置預沖后，首劑肝素用量為0.5～1.0mg/kg，此后每30min追加5～8mg，血流速度180～200mL/min，每次HDP治療2h，結束時用精蛋白1∶1中和肝素，根據病情于第2、3天再行HDP治療2h，總計6h。

1.4 觀察指標：觀察HDP組與常規治療組治療前和治療后第3天、第7天、第11天、第15天、第21天肝酶［丙氨酸轉氨酶（ alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉氨酶（aspartate aminotransferase，AST）］的變化。

1.5 統計學方法：應用SPSS 12.0軟件進行統計分析。計量資料以±s表示，2組不同時點相關指標比較采用重復測量的方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 肝功能變化比較：HDP組9例重度肝功能受損患者肝酶于第3天達到峰值后逐漸回落，AST 15d恢復正常，ALT 21d恢復正常。常規治療組17例輕、中度肝功能受損患者肝酶在入院后第7天、第11天、第15天出現3個峰值，在21d后逐漸恢復，AST在21d天恢復正常，ALT在28d以后恢復至正常。2組比較HDP組肝功能恢復較快，而常規治療組恢復較慢。2組組間、不同時點以及組間與不同時點交匯差異均有統計學意義（P＜0.05或＜0.01）。見表1。

表1 常規治療組與HDP組患者治療前后ALT、AST變化Table 1 The changing of ALT，AST between the two groups before and after treatment（±s，U/L）

表1 常規治療組與HDP組患者治療前后ALT、AST變化Table 1 The changing of ALT，AST between the two groups before and after treatment（±s，U/L）

*P＜0.05 vs before treatment by F testALT：alanine aminotransferase；AST：aspartate aminotransferase；HDP：hemoperfusion combined with hemodialysis

Groups n ALT Before treatment After treatment third day After treatment seventh day After treatment eventh day After treatment fifteenth day After treatment twenty-first day HDP treatment 9 420.6±57.2 485.4±219.3* 485.4±219.3* 409.1±262.2* 211.9±100.0* 44.1±8.4*Supportive treatment 17 176.8±85.5 119.2±80.3* 161.2±105.1* 210.2±103.3* 198.7±160.4* 108.0±55.0*Groups n AST Before treatment After treatment third day After treatment seventh day After treatment eventh day After treatment fifteenth day After treatment twenty-first day HDP treatment 9 263.5±3.1* 282.8±48.2* 112.3±82.1* 89.6±12.4* 66.8±8.3* 28.0±9.1*Supportive treatment 17 104.6±19.0* 61.0±12.4* 43.5±22.0* 66.0±55.1* 65.5±50.2* 26.0±16.2*

2.2 預后及住院時間：2組患者出院時各項指標均恢復正常。HDP組患者平均在4周內痊愈出院，而常規組平均在5周內痊愈出院。隨診4個月未發現后遺癥。

3 討 論

TCP呈脂溶性，易溶于乙醇和乙醚，難溶于水，屬中等毒，與強氧化劑接觸可發生化學反應，受熱易分解，燃燒時產生一氧化碳、二氧化碳、氯化物等有害氣體。研究［2］表明，大鼠經口半數致死量320mg/kg，小鼠吸入半數致死濃度3 400mg/m2，兔經皮半數致死量1 770mg/kg。TCP可經呼吸道、消化道、皮膚3個途徑吸收。國內外有關TCP對人或動物的毒性作用及機制研究報道很少，少量研究顯示TCP進入體內主要在肝臟進行生物轉化，與谷胱甘肽結合，代謝產物有S-（3-氯-2-羥丙基）-半胱氨酸、N-乙酰-S-（3-氯-2-羥丙基）-半胱氨酸、2，3-二氯戊酮酸［3］，并認為其與肝臟毒性、致癌性有關［4］。可能與其致細胞脂質過氧化有關，從而造成細胞膜損傷及膜穩定失調。損害的靶器官因接觸劑量與時間而異，急性毒性主要影響中樞神經系統和呼吸系統，亞急性毒性主要引起肝臟損害［5］，長期染毒動物實驗發現具有致癌性，可發生鱗狀上皮乳頭癌、肝癌等［6］。本研究26例群體性TCP中毒患者以吸入性中毒為主，早期為眼部及呼吸道刺激癥狀為主，脫離該環境后明顯緩解，中樞神經系統及消化道癥狀于脫離該環境后2h出現，1d后發現不同程度肝損害，以AST、ALT為主。其中ALT升高最明顯，檢測心肌酶及腎功能未見異常。因TCP沒有國家診斷標準，本研究26例肝損害患者有明顯的職業史，臨床表現與實驗室檢查均符合TCP對肝臟損傷的表現。符合GBz71-2002《職業急性化學物中毒診斷標準（總則）和GBz59-2002《職業性中毒性肝病診斷標準》，均診斷急性吸入性TCP中毒。

TCP中毒的病例報道較少見，國內僅有數例報道［7-9］。目前無特效的解毒劑，臨床主要是支持對癥治療，常規給予低流量吸氧，清除受污染的衣物，同時給予保肝治療，但效果不明顯。血液凈化療法具有快速從體內清除毒物的作用，能夠顯著降低患者血清中毒物濃度的作用，常用的方法為血液透析和血液灌流。TCP屬小分子物質，進行血液透析可以通過透析的彌散作用清除血清中游離的TCP。而血液灌流由于灌流器內的吸附劑活性碳或樹脂，其顆粒表面面積非常大，對于部分與蛋白結合的物質可以迅速吸附，故毒物的血濃度較高時，可采用血液透析聯合血液灌流的方法，加速吸附和清除毒物。在清除血液中的毒物后，被組織器官吸收的毒物會重新分布到血液中達到新的平衡。故應定時監測。間隔一定時間反復治療。本研究HDP組9例重度肝功能受損患者肝酶于第3天達到峰值后逐漸回落，AST 15d恢復正常，ALT 21d恢復正常。常規治療組17例輕、中度肝功能受損患者肝酶在入院后第7天、第11天、第15天出現3個峰值，21d后逐漸恢復，AST 21d恢復正常，ALT 28d以后恢復正常。從中發現常規治療組患者15d內出現3個肝酶高峰，推測人體在正常生理條件下對TCP代謝緩慢，肝酶3個高峰的出現與分布于各組織器官中的TCP再次入血，導致毒物重吸收，反復的肝損害有關。而血液凈化可有效清除血漿中TCP濃度，減少重吸收的發生，避免肝臟反復受損。從預后及住院時間上看，預后均較好，隨診4個月未發現后遺癥。HDP組肝功能及臨床癥狀恢復較快，住院時間短。而常規治療組恢復較慢，且在15d內反復肝酶升高，出現重吸收現象，造成住院時間延長。

綜上所述，對TCP中毒治療，早期HDP療法明顯優于常規治療，臨床療效好，患者肝酶下降快，避免重吸收現象的出現，能迅速抑制病情的惡化，緩解癥狀。故HDP可作為該類重癥疾病的首選針對性、關鍵性治療。

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（本文編輯：趙麗潔）

EFFECT OF THE HEMOPERFUSION COMBINED WITH HEMODIALYSIS IN THE TREATMENT OF 1，2，3-TRICHLOROPROPANE POISONING

LU Jingbo，WANG Yunzhong，TAO Jinsheng*，WANG Hongwei
（Department of Medicine，the Hospital of Kuancheng Manzu Autonomous County，Hebei Province，Kuancheng 067600，China）

ObjectiveTo explore the effect of the hemoperfusion combined with hemodialysis in the treatment of 1，2，3-trichloropropane poisoning.MethodsTwenty-six cases of 1，2，3 -trichloropropane poisoned patients was divided into two groups.Nine patients with moderate and severe liver damage were treated with hemoperfusion combined with hemodialysis，while 17 patients with mild liver damage received conventional treatment.The effect of the two treatments was compared.ResultsThe liver enzymes of the patients treated with hemoperfusion combined with hemodialysis decreased signicantly and symptoms were alleviated.ConclusionHemoperfusion combined with hemodialysis can be used as the first choice in the treatment of severe 1，2，3-trichloropropane poisoning.

trichloroepoxypropane；renal dialysis；treatment outcome

R595.9

A

1007-3205（2012）11-1257-03

2012-04-21；

2012-08-31

盧靜波（1976-），女，河北寬城人，河北省寬城滿族自治縣醫院主治醫師，從事腎臟疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：taigelaohu@yahoo.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.007