血液灌流聯(lián)合血液透析在治療1，2，3-三氯丙烷中毒中的作用

盧靜波，王云中，陶金圣，王洪偉

（河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院內(nèi)科，河北寬城 067600）

血液灌流聯(lián)合血液透析在治療1，2，3-三氯丙烷中毒中的作用

盧靜波，王云中，陶金圣*，王洪偉

（河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院內(nèi)科，河北寬城 067600）

目的探討血液灌流聯(lián)合血液透析療法救治1，2，3-三氯丙烷中毒的療效。方法將26例群體性1，2，3-三氯丙烷中毒患者分組，對(duì)重度肝損害患者9例進(jìn)行血液灌流聯(lián)合血液透析治療，并與輕、中度肝損害患者17例常規(guī)治療的結(jié)果相比較。結(jié)果血液灌流聯(lián)合血液透析治療后患者肝酶明顯下降，能迅速抑制病情的惡化，緩解癥狀。結(jié)論血液灌流聯(lián)合血液透析對(duì)治療1，2，3-三氯丙烷中、重度中毒可作為首選治療方案。

三氯環(huán)氧丙烷；腎透析；治療結(jié)果

1，2，3-三氯丙烷（1，2，3-trichloropane，TCP）屬于脂肪族氯代烷烴類，其相對(duì)分子質(zhì)量為147 440，是一種無(wú)色或淡草綠的易燃液體，是生產(chǎn)2，3-二氯丙烯、氯環(huán)氯丙烷及某些農(nóng)藥等化學(xué)物質(zhì)的中間體，同時(shí)也是一種較好的溶劑［1］。2008年3月我院救治群體性TCP中毒患者26例（均出現(xiàn)不同程度的肝臟損害），經(jīng)我科綜合治療取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：26例患者均為男性，均為吸入性中毒，根據(jù)其肝功能損害程度分為2組，重度肝功能損害者行血液灌流聯(lián)合血液透析（hemoperfusion combined with hemodialysis，HDP）治療，輕、中度肝功能損害者采用常規(guī)治療。HDP組9例，年齡24～45歲，平均（31.3±6.5）歲；患者從發(fā)現(xiàn)癥狀到我院就診時(shí)間2h，初發(fā)癥狀為眼干澀、視物模糊、咽部不適、胸悶、氣短等眼部及呼吸道癥狀；2h后出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，腹痛等神經(jīng)系統(tǒng)及消化道癥狀；24h后出現(xiàn)不同程度的肝功能損害。常規(guī)治療組17例，年齡23～47歲，平均（30.2±5.5）歲；從發(fā)現(xiàn)癥狀到我院就診時(shí)間和主要癥狀與HDP組相同。

1.2 診斷：主要依據(jù)患者接觸所使用的稀料（TCP含量超過(guò)90%）后，出現(xiàn)群體迅速發(fā)病，以頭痛、惡心、嘔吐，腹痛、腹瀉為主訴，并伴有頭暈、乏力及部分患者視力下降為主要表現(xiàn)，其中5例患者12次在中毒后將血、尿標(biāo)本送至軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬307醫(yī)院毒檢室檢測(cè)，檢測(cè)出較高濃度的TCP。實(shí)驗(yàn)室檢查存在較明確的肝臟受損表現(xiàn)。

1.3 治療方法：26例TCP中毒患者入院后立即給予常規(guī)低流量吸氧，去除患者身上污染的衣物，并用溫水清洗全身；眼部接觸者，提起眼瞼，用流動(dòng)清水或生理鹽水沖洗；大劑量維生素C聯(lián)合2～3種保肝藥物，如多烯磷脂酰膽堿、甘草甜素類藥及1，6二磷酸果糖等保護(hù)患者心、肝功能。9例中重度肝功能受損的患者除上述常規(guī)治療外，均行HDP治療；血液灌流器選用麗珠醫(yī)用生物材料公司生產(chǎn)的HA330型樹脂灌流器，透析器為F6，經(jīng)股靜脈或鎖骨下靜脈穿刺置入單針雙腔導(dǎo)管建立臨時(shí)性血管通路；給予系統(tǒng)的設(shè)置預(yù)沖后，首劑肝素用量為0.5～1.0mg/kg，此后每30min追加5～8mg，血流速度180～200mL/min，每次HDP治療2h，結(jié)束時(shí)用精蛋白1∶1中和肝素，根據(jù)病情于第2、3天再行HDP治療2h，總計(jì)6h。

1.4 觀察指標(biāo)：觀察HDP組與常規(guī)治療組治療前和治療后第3天、第7天、第11天、第15天、第21天肝酶［丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ alanine aminotransferase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）］的變化。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，2組不同時(shí)點(diǎn)相關(guān)指標(biāo)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 肝功能變化比較：HDP組9例重度肝功能受損患者肝酶于第3天達(dá)到峰值后逐漸回落，AST 15d恢復(fù)正常，ALT 21d恢復(fù)正常。常規(guī)治療組17例輕、中度肝功能受損患者肝酶在入院后第7天、第11天、第15天出現(xiàn)3個(gè)峰值，在21d后逐漸恢復(fù)，AST在21d天恢復(fù)正常，ALT在28d以后恢復(fù)至正常。2組比較HDP組肝功能恢復(fù)較快，而常規(guī)治療組恢復(fù)較慢。2組組間、不同時(shí)點(diǎn)以及組間與不同時(shí)點(diǎn)交匯差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 常規(guī)治療組與HDP組患者治療前后ALT、AST變化Table 1 The changing of ALT，AST between the two groups before and after treatment（±s，U/L）

表1 常規(guī)治療組與HDP組患者治療前后ALT、AST變化Table 1 The changing of ALT，AST between the two groups before and after treatment（±s，U/L）

*P＜0.05 vs before treatment by F testALT：alanine aminotransferase；AST：aspartate aminotransferase；HDP：hemoperfusion combined with hemodialysis

Groups n ALT Before treatment After treatment third day After treatment seventh day After treatment eventh day After treatment fifteenth day After treatment twenty-first day HDP treatment 9 420.6±57.2 485.4±219.3* 485.4±219.3* 409.1±262.2* 211.9±100.0* 44.1±8.4*Supportive treatment 17 176.8±85.5 119.2±80.3* 161.2±105.1* 210.2±103.3* 198.7±160.4* 108.0±55.0*Groups n AST Before treatment After treatment third day After treatment seventh day After treatment eventh day After treatment fifteenth day After treatment twenty-first day HDP treatment 9 263.5±3.1* 282.8±48.2* 112.3±82.1* 89.6±12.4* 66.8±8.3* 28.0±9.1*Supportive treatment 17 104.6±19.0* 61.0±12.4* 43.5±22.0* 66.0±55.1* 65.5±50.2* 26.0±16.2*

2.2 預(yù)后及住院時(shí)間：2組患者出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)均恢復(fù)正常。HDP組患者平均在4周內(nèi)痊愈出院，而常規(guī)組平均在5周內(nèi)痊愈出院。隨診4個(gè)月未發(fā)現(xiàn)后遺癥。

3 討 論

TCP呈脂溶性，易溶于乙醇和乙醚，難溶于水，屬中等毒，與強(qiáng)氧化劑接觸可發(fā)生化學(xué)反應(yīng)，受熱易分解，燃燒時(shí)產(chǎn)生一氧化碳、二氧化碳、氯化物等有害氣體。研究［2］表明，大鼠經(jīng)口半數(shù)致死量320mg/kg，小鼠吸入半數(shù)致死濃度3 400mg/m2，兔經(jīng)皮半數(shù)致死量1 770mg/kg。TCP可經(jīng)呼吸道、消化道、皮膚3個(gè)途徑吸收。國(guó)內(nèi)外有關(guān)TCP對(duì)人或動(dòng)物的毒性作用及機(jī)制研究報(bào)道很少，少量研究顯示TCP進(jìn)入體內(nèi)主要在肝臟進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化，與谷胱甘肽結(jié)合，代謝產(chǎn)物有S-（3-氯-2-羥丙基）-半胱氨酸、N-乙酰-S-（3-氯-2-羥丙基）-半胱氨酸、2，3-二氯戊酮酸［3］，并認(rèn)為其與肝臟毒性、致癌性有關(guān)［4］。可能與其致細(xì)胞脂質(zhì)過(guò)氧化有關(guān)，從而造成細(xì)胞膜損傷及膜穩(wěn)定失調(diào)。損害的靶器官因接觸劑量與時(shí)間而異，急性毒性主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)，亞急性毒性主要引起肝臟損害［5］，長(zhǎng)期染毒動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)具有致癌性，可發(fā)生鱗狀上皮乳頭癌、肝癌等［6］。本研究26例群體性TCP中毒患者以吸入性中毒為主，早期為眼部及呼吸道刺激癥狀為主，脫離該環(huán)境后明顯緩解，中樞神經(jīng)系統(tǒng)及消化道癥狀于脫離該環(huán)境后2h出現(xiàn)，1d后發(fā)現(xiàn)不同程度肝損害，以AST、ALT為主。其中ALT升高最明顯，檢測(cè)心肌酶及腎功能未見(jiàn)異常。因TCP沒(méi)有國(guó)家診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究26例肝損害患者有明顯的職業(yè)史，臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查均符合TCP對(duì)肝臟損傷的表現(xiàn)。符合GBz71-2002《職業(yè)急性化學(xué)物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)（總則）和GBz59-2002《職業(yè)性中毒性肝病診斷標(biāo)準(zhǔn)》，均診斷急性吸入性TCP中毒。

TCP中毒的病例報(bào)道較少見(jiàn)，國(guó)內(nèi)僅有數(shù)例報(bào)道［7-9］。目前無(wú)特效的解毒劑，臨床主要是支持對(duì)癥治療，常規(guī)給予低流量吸氧，清除受污染的衣物，同時(shí)給予保肝治療，但效果不明顯。血液凈化療法具有快速?gòu)捏w內(nèi)清除毒物的作用，能夠顯著降低患者血清中毒物濃度的作用，常用的方法為血液透析和血液灌流。TCP屬小分子物質(zhì)，進(jìn)行血液透析可以通過(guò)透析的彌散作用清除血清中游離的TCP。而血液灌流由于灌流器內(nèi)的吸附劑活性碳或樹脂，其顆粒表面面積非常大，對(duì)于部分與蛋白結(jié)合的物質(zhì)可以迅速吸附，故毒物的血濃度較高時(shí)，可采用血液透析聯(lián)合血液灌流的方法，加速吸附和清除毒物。在清除血液中的毒物后，被組織器官吸收的毒物會(huì)重新分布到血液中達(dá)到新的平衡。故應(yīng)定時(shí)監(jiān)測(cè)。間隔一定時(shí)間反復(fù)治療。本研究HDP組9例重度肝功能受損患者肝酶于第3天達(dá)到峰值后逐漸回落，AST 15d恢復(fù)正常，ALT 21d恢復(fù)正常。常規(guī)治療組17例輕、中度肝功能受損患者肝酶在入院后第7天、第11天、第15天出現(xiàn)3個(gè)峰值，21d后逐漸恢復(fù)，AST 21d恢復(fù)正常，ALT 28d以后恢復(fù)正常。從中發(fā)現(xiàn)常規(guī)治療組患者15d內(nèi)出現(xiàn)3個(gè)肝酶高峰，推測(cè)人體在正常生理?xiàng)l件下對(duì)TCP代謝緩慢，肝酶3個(gè)高峰的出現(xiàn)與分布于各組織器官中的TCP再次入血，導(dǎo)致毒物重吸收，反復(fù)的肝損害有關(guān)。而血液凈化可有效清除血漿中TCP濃度，減少重吸收的發(fā)生，避免肝臟反復(fù)受損。從預(yù)后及住院時(shí)間上看，預(yù)后均較好，隨診4個(gè)月未發(fā)現(xiàn)后遺癥。HDP組肝功能及臨床癥狀恢復(fù)較快，住院時(shí)間短。而常規(guī)治療組恢復(fù)較慢，且在15d內(nèi)反復(fù)肝酶升高，出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象，造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。

綜上所述，對(duì)TCP中毒治療，早期HDP療法明顯優(yōu)于常規(guī)治療，臨床療效好，患者肝酶下降快，避免重吸收現(xiàn)象的出現(xiàn)，能迅速抑制病情的惡化，緩解癥狀。故HDP可作為該類重癥疾病的首選針對(duì)性、關(guān)鍵性治療。

［1］SEKIGUCHI S，SUDA M，zHAI YL，et al.Effects of 1-bromopropane，2-bromopropane，and 1，2-dichloropropane on the estrous cycie and ovulation in F344 rats［J］.Toxicol Lett，2002，126（1）：41-49.

［2］VON DER HW，SCHEUTWINKEL M，GRAMLICH U，et al. Genotoxicity of three-carbon compounds evaluated in the SCE test in vitro［J］.Environ Mutagen，1987，9（4）：401-410.

［3］PODSIADLO M，KATRUSIAK A.Pressure-frozen 1，2，3-trichloropropane［J］.Acta Crystallogr B，2006，62（Pt 6）：1071-1077.

［4］BANAS P，OTYEPKA M，JERABEK P，et al.Mechanism of enhanced conversion of 1，2，3-trichloropropane by mutant haloalkane dehalogenase revealed by molecular modeling［J］.J Comput Aided Mol Des，2006，20（Pt 5）：375-383.

［5］VILLENEUVE DC，CHU I，SECOURS VE.Resultsof a 90-day toxicity study on 1，2，3-and 1，1，2-trichloropropane. administered via the drinking water［J］.Sci Total Environ，1985，47：421-426.

［6］張合立.TCP毒理學(xué)［J］.鐵道勞動(dòng)安全衛(wèi)生與環(huán)保，1996，23（3）：212-214.

［7］孫道遠(yuǎn)，張巡淼.亞急性三氯丙烷中毒10例臨床分析［J］.中國(guó)工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2008，28（1）：154-156.

［8］楊紅軍，陳芝，高麗丹，等.血液凈化對(duì)急性三氯丙烷中毒的治療效果［J］.中華勞動(dòng)衛(wèi)生職業(yè)病雜志，2010，28（1）：56-57.

［9］王漢斌，熊錫山.急性三氯丙烷中毒及臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)刊，2009，44（5）：2-4.

（本文編輯：趙麗潔）

EFFECT OF THE HEMOPERFUSION COMBINED WITH HEMODIALYSIS IN THE TREATMENT OF 1，2，3-TRICHLOROPROPANE POISONING

LU Jingbo，WANG Yunzhong，TAO Jinsheng*，WANG Hongwei
（Department of Medicine，the Hospital of Kuancheng Manzu Autonomous County，Hebei Province，Kuancheng 067600，China）

ObjectiveTo explore the effect of the hemoperfusion combined with hemodialysis in the treatment of 1，2，3-trichloropropane poisoning.MethodsTwenty-six cases of 1，2，3 -trichloropropane poisoned patients was divided into two groups.Nine patients with moderate and severe liver damage were treated with hemoperfusion combined with hemodialysis，while 17 patients with mild liver damage received conventional treatment.The effect of the two treatments was compared.ResultsThe liver enzymes of the patients treated with hemoperfusion combined with hemodialysis decreased signicantly and symptoms were alleviated.ConclusionHemoperfusion combined with hemodialysis can be used as the first choice in the treatment of severe 1，2，3-trichloropropane poisoning.

trichloroepoxypropane；renal dialysis；treatment outcome

R595.9

A

1007-3205（2012）11-1257-03

2012-04-21；

2012-08-31

盧靜波（1976-），女，河北寬城人，河北省寬城滿族自治縣醫(yī)院主治醫(yī)師，從事腎臟疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：taigelaohu@yahoo.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.11.007