高脂血癥性急性胰腺炎與膽源性胰腺炎臨床對比研究

張文潔，蘇永嘉，林樹洪

（廣東省廣州市番禺區中心醫院消化內科，廣東廣州 511400）

高脂血癥性急性胰腺炎與膽源性胰腺炎臨床對比研究

張文潔，蘇永嘉，林樹洪

（廣東省廣州市番禺區中心醫院消化內科，廣東廣州 511400）

目的對比研究高脂血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）與急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的臨床特征。方法回顧性分析2007年1月—2010年12月收治的HLAP 47例和ABP 55例患者的臨床資料。結果HLAP組體質量指數（bodymass index，BMI），重癥型、Ranson評分≥3分、CT分級D和E、APACHEⅡ評分≥8分比例均較ABP組高；與ABP組相比，HLAP組平均住院時間長，平均復發次數多，病死率高。HLAP組血清血三酰甘油、血糖、尿酸均高于ABP組，而血尿淀粉酶、血鈣、丙氨酸氨基轉移酶、γ-谷氨酰轉肽酶及總膽紅素、直接反應膽紅素均低于ABP組（P＜0.01，P＜0.05）。結論與ABP組相比，HLAP組通常病情較重，常不伴有血淀粉酶的顯著升高，住院時間長，易復發，積極降低血三酰甘油是治療和預防復發的關鍵，重癥者宜行血液凈化濾過治療。

胰腺炎；高脂血癥；治療

近年來，隨著人們生活水平的提高和飲食結構及方式的改變，高甘油三酯血癥性急性胰腺炎（hyperlipidemic acute pancreatitis，HLAP）的發病率越來越高。臨床工作中，我們觀察到，與其他原因急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）相比，HLAP有一些獨特的臨床特征，本文就HLAP與急性膽源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）的臨床特征進行對比研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料：回顧性分析我院2007年1月—2010年12月住院AP患者434例。其中HLAP組47例，男性28例，女性19例，年齡29～72歲，平均47.9歲。按年齡和性別相匹配抽取同期55例ABP作對照組，男性34例，女性21例，年齡24～92歲，平均51.8歲，2組患者的性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。將2組臨床資料進行對比研究分析。

1.2 診斷：AP的診斷及輕重癥分型均符合我國2004年《AP診治指南（草案）》［1］。HLAP的定義，具有AP臨床表現，且血三酰甘油（total triglyceride，TG）濃度≥11.30mmol/L，或TG濃度5.65～11.30mmol/L且血清呈乳糜狀者，排除其他胰腺炎常見病因（如膽石性、酒精性）者。ABP病例選擇，符合AP診斷；腹部B超或CT掃描、磁共振胰膽管造影或內窺鏡逆行胰膽管造影提示膽道擴張或結石；血清直接膽紅素升高。

1.3 方法：入院當日或次日抽空腹靜脈血檢測所有患者的血TG、血總膽固醇（total cholesterol，TC）、血糖（glucose，Glu）、血尿淀粉酶（amylase，AMY）、肝功能指標、血鈣（Ca2+），以及行腹部B超、腹部CT等檢查。HLAP的治療，除AP的一般治療如禁食、胃腸減壓、生長抑素或其類似物抑制胰液分泌、補液、抗生素、中藥等措施外，給予靜脈應用低分子肝素和胰島素或持續性靜脈-靜脈血液濾過治療以及降脂藥口服。ABP組除上述基本治療外，采用逆行性胰膽管造影和（或）內鏡下乳頭括約肌切開術取石及鼻膽管引流治療。分別詳細記錄2組患者的臨床資料，包括性別、年齡、體質量指數（body mass index，BMI）、臨床分型、Ranson評分（入院時）、急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分（入院后3d平均值）、Balthazar CT評分、臨床經過、實驗室指標、影像學表現、平均住院時間及轉歸，對2組患者的資料進行統計學分析。

1.4 統計學方法：應用SPSS13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料及疾病嚴重程度：HLAP組47例，占所有胰腺炎患者10.8%。HLAP組BMI明顯高于ABP組；采用Ranson評分、APACHEⅡ評分、胰腺Balthazar CT評分及臨床分型作為臨床病情嚴重程度指標對2組患者進行比較，結果HLAP組中重癥型、Ranson評分≥3分、CT分級為D和E、APACHEⅡ≥8分比例均較ABP組高；HLAP組平均住院時間較ABP組長，平均復發次數較ABP組多，病死率較ABP組高。各參數組間比較差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01），見表1。

表1 2組患者一般資料及疾病嚴重程度比較

2.2 血液生化檢驗指標：HLAP組血清TG、Glu及尿酸（urea acid，UA）等指標均顯著高于ABP組，而血清AMY、Ca2+、丙氨酸氨基轉移酶（alanine aminotrasferase，ALT）、γ-谷氨酰轉肽酶（gammaglutamytransferase，GGT）、總膽紅素（total bilirubin， TBIL）及直接反應膽紅素（direct reaction bilirubin，DBIL）等均顯著低于ABP組，各參數2組間比較差異有統計學意義（P＜0.05，P＜0.01）。TC 2組間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 2組患者入院時各項血液生化指標的比較

3 討 論

自Speck 1865年首次報道高脂血癥與AP的發病相關以來，大量試驗與臨床研究證明高脂血癥是AP病因之一，且主要以TG升高為主，多與膽固醇升高無關［2］，故又將此類型稱為HLAP。TG水平高于11.30mmol/L就有發生AP的風險，但HLAP的嚴重程度與TG水平無明顯相關性［3］。

目前研究［4］認為，高甘油三酯血癥致AP的可能機制有：①胰腺及胰周高濃度的TG被胰脂肪酶水解，致局部產生大量游離脂肪酸（free fat acid，FFA），誘發酸中毒，激活胰蛋白酶原，進一步促發系列的胰酶酶原活化反應，從而導致胰腺發生自身消化，胰腺腺泡細胞和小血管損傷。②FFA本身對胰腺腺泡細胞和間質組織的毒性。其皂化劑樣作用使胰腺間質崩解，胰腺組織自溶，釋放更多的有毒物質進入血液循環。③高水平的TG可損傷血管內皮，增加血黏度，使血管內血細胞成分流動阻力增大，血液瘀滯。也有研究［5］認為，高脂血癥既是AP的病因，也是AP的結果，高脂血癥加重AP病情。Chang等［6］的研究發現，囊性纖維化跨膜轉導調節因子（cystic fibrosis transmembrane conductance regulator，CFTR）基因突變也可能參與了HLAP的發病。大量研究發現，伴發HLAP病情更重［3，7］。本研究HLAP組病情重，恢復慢，住院時間長，病死率高也支持這一觀點。

本研究顯示與ABP組相比，HLAP組AMY偏低。研究［8］認為，其原因可能是由于血漿中存在一種抑制血淀粉酶活性的因子，這種非脂類抑制因子還能通過腎臟進入尿液，抑制尿淀粉酶的活性。血、尿淀粉酶升高不明顯的原因可能與血液中高水平的TG干擾淀粉酶活性的測定有關。因此，臨床上不能依據淀粉酶水平判定高脂血癥AP的病情，甚至不能以淀粉酶水平正常或接近正常而否定HLAP的診斷。血清脂肪酶診斷HLAP具有較好的敏感性和特異性［3］。

本研究發現，與ABP組相比，HLAP組易反復發作，分析原因可能為，多數高脂血癥患者平時難以堅持飲食控制及服用調脂藥，因此，血脂控制差，TG常在高水平波動，導致了HLAP的反復發作。而ABP組由于發病住院時明確診斷膽道梗阻，多于住院期間行逆行性胰膽管造影+內鏡下乳頭括約肌切開術或鼻膽管引流治療，梗阻得以徹底解除，因此不易復發，這也解釋了本研究的HLAP組復發率高而ABP組復發率低的原因。高TG常是高代謝綜合征的表現之一，因此，作為高代謝綜合征的其他組分的BMI、Glu及UA等指標，HLAP組均高于ABP組；而ABP組患者常多因膽道梗阻而合并膽囊炎、膽管炎，故ALT、AST、TBIL、DBIL升高較明顯。

HLAP的治療，除禁食、胃腸減壓、生長抑素或其類似物抑制胰液分泌、補液、抗生素、中藥等常規措施外，降低血TG水平及改善胰腺微循環也是關鍵措施。研究［6］認為，將血TG水平降至11.30 mmol/L以下可有效減少HLAP發作，因為AP與高脂血癥互為因果，因此，降低血TG水平既可緩解HLAP的臨床癥狀又可阻斷此惡性循環，抑制HLAP的病程演進。低分子肝素和胰島素通過促進脂蛋白酶的生成和釋放加速乳糜微粒的降解，可有效治療降低血TG，對減少胰腺微循環障礙的發生是安全有效的，目前有不少專家認可作為HLAP的標準治療［9-10］。一般患者，經積極補液，適當應用胰島素和肝素可使TG大幅度降低，收到滿意治療效果。對于TG重度升高、病情較重者，血液凈化濾過是非常好的選擇［11-12］，不僅可以清除循環中的炎癥介質，同時血濾器又能吸附TG，使病情盡快恢復，改善預后甚至減少假性囊腫、多器官功能衰竭綜合征等嚴重并發癥的發生，具體包括血漿置換、血液濾過等，如無禁忌證，應在確診后48h內使用。本研究HLAP組行血漿濾過治療16例，患者癥狀改善時間、疼痛評分下降均較未行血漿濾過者快。

與ABP組相比，HLAP組通常病情較重，常不伴有血淀粉酶的顯著升高，住院時間長，易復發，病死率高，積極降低TG是治療和預防復發的關鍵，重癥者宜行血液凈化濾過治療。

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（本文編輯：劉斯靜）

R576.6

B

1007-3205（2012）07-0815-03

2012-01-30；

2012-04-23

張文潔（1970-），女，河北秦皇島人，廣東省廣州市番禺區中心醫院副主任醫師，醫學碩士，從事慢性肝病及肝硬化并發癥、消化內鏡下診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.026