經腓骨入路治療外翻型Pilon骨折5例

王 偉，陳 賀，杜順杰，吳希瑞

（河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051）

·臨床研究·

經腓骨入路治療外翻型Pilon骨折5例

王 偉，陳 賀，杜順杰，吳希瑞*

（河北醫科大學第三醫院創傷急救中心，河北省骨科研究所，河北石家莊 050051）

脛骨；骨折；治療結果

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年7月—2011年2月收治的脛骨Pilon骨折患者5例，均為男性；年齡13～56歲，平均33.2歲。按損傷原因，車禍傷3例，高處墜落傷2例。按AO/OTA分型［2］均為C3型，按Ruedi-Allgower分型［3］均為Ⅲ型。GastiloⅠ度開放骨折1例，閉合性骨折4例。根據受傷機制和相應踝關節面的主要損傷部位分型均為外翻型Pilon骨折（圖1）。入選病例均同時合并腓骨骨折，術前踝關節CT示外側關節面粉碎塌陷明顯。

1.2 治療方法：1例GastiloⅠ度開放骨折急診清創縫合后切口未發生感染，切口位于內踝上，不影響外側切口，按閉合骨折處理。患者入院后給予跟骨結節骨牽引并抬高患肢，并給予脫水消腫治療，牽引時間一般為10～16d。待骨折周圍軟組織腫脹消退，皮膚出現皺褶后手術。術中取踝關節前外側切口，經趾長伸肌和腓骨長短肌之間進入。保護腓淺神經，顯露腓骨骨折斷端，X線機引導下于小腿內側應用跨關節外固定架或股骨牽開器臨時支撐以恢復脛骨長度并維持力線，特別注意距骨不能傾斜。于腓骨遠折端嚴格骨膜下呈套袖狀向下分離附著在其表面的骨膜和韌帶直至外踝尖，保留外踝尖的韌帶，將其向下翻轉120°，向內側牽拉脛前肌群，即完成手術顯露。以距骨頂為模板撬撥骨折塊精確重建踝關節面并用細克氏針臨時固定，骨缺損處取自體髂骨松質骨植骨充填，同時復位干骺端骨片，后于脛骨前外側用鎖定鋼板螺釘固定，有后踝剪切骨塊的可于同一切口復位骨折塊并用小鋼板螺釘固定。修復關節囊和下脛腓聯合韌帶，最后復位腓骨骨折并以重建鋼板螺釘固定。如果有下脛腓聯合分離經鋼板應用1～2枚螺釘固定。因外翻型Pilon骨折，內踝處骨折塊一般較完整不需要鋼板固定，如必須固定者，又無法通過外側的鋼板螺釘固定，可在內踝直接行經皮克氏針或空心螺釘內固定。最后去除外固定復位器，閉合切口，留置引流。1例患者術中切口張力大，采取減張縫合，余均直接縫合。術后脫水消腫治療，踝關節功能位石膏托外固定并適度抬高，4周去除石膏開始踝關節功能鍛煉。手術后45d開始部分負重。

圖1 外翻型Pilon骨折術前X線片

2 結 果

術后定期復查踝關節X線片（圖2），5例患者獲12～19個月隨訪，平均15.7個月，踝關節功能按Mazur評價［4］，優2例，良2例，可1例，優良率80%。1例患者切口皮緣局部壞死，經換藥治療愈合，余患者切口愈合良好。未發生脛腓骨不愈合和踝關節不穩。

圖2 術后第2天踝關節X線片

3 討 論

3.1 分類：Pilon骨折臨床上應用較多的分類方法為Ruedi-Allgower分型與AO/OTA分型。依據關節面粉碎程度和移位程度將Pilon骨折分為3型。Ⅰ型，關節面裂縫骨折，無移位；Ⅱ型，關節面骨折移位，不粉碎；Ⅲ型，關節面骨折移位粉碎。AO/OTA分型中A型，關節外骨折；B型，部分關節內骨折；C型，完全關節內骨折。目前尚無根據受傷機制對Pilon骨折進行分型的方法。本文根據受傷機制和X線平片表現提出一種新的臨床分類方法。跖屈位受傷時Pilon骨折為踝關節面后方受損；中立位時，軸向暴力使整個關節面破壞或前、后踝為大游離骨塊的“Y”形骨折；背伸位時距骨寬大的前部剛好進入踝穴內，使臨床上常說的“前踝”骨折；外翻位時，扭轉暴力可使脛骨遠端外側骨折并常伴有腓骨骨折；內翻位時，出現內側骨折［5］。我們根據以上受傷機制和相應踝關節面的主要損傷部位將Pilon骨折分為垂直壓縮型、內翻型、外翻型、跖屈型和背伸型。如此分型對骨折顯露途徑及內固定物的放置位置有一定指導作用。我們的臨床體會，選擇在壓縮最嚴重的部位切口，復位植骨，并把鋼板放置在此部位，顯露最方便且支撐固定作用最大。如為垂直壓縮型和內翻型可采用踝關節前內側及腓骨后外側聯合切口，外翻型可采用踝關節前外側切口，背伸型可采用踝關節前正中或前外側切口，跖屈型可采用踝關節后外側切口。

3.2 經腓骨入路適應證、禁忌證：Pilon骨折的經典入路為踝關節前內側及腓骨后外側聯合切口。如患者踝關節前內側軟組織條件欠佳，則有切口感染、鋼板外露的風險。近年來隨著對Pilon骨折的認識提高和對軟組織的重視，及引入骨折的個體化治療新理念，踝關節前外側切口逐漸被人們接受和采用。Grose等［6］采用單一踝關節前外側切口治療Pilon骨折（不外翻腓骨）。Mehta等［7］采用踝關節前外側切口，并根據腓骨骨折與否聯合或不聯合腓骨后外側切口。經腓骨入路是在踝前外側切口的基礎上外翻腓骨，其適應證、禁忌證與踝前外側切口基本相同，尤其適用于外翻型C型Pilon骨折、累及踝關節前側及外側的B型Pilon骨折；不適用于踝關節面內側粉碎塌陷的Pilon骨折。

3.3 經腓骨入路比單一踝前外側切口更具優勢：單純的踝前外側切口由于腓骨遮擋踝關節，關節面顯露欠充分，對于踝外側關節面粉碎塌陷的病例，則關節面不易復位。外翻腓骨可良好顯露踝關節外側，直視下以距骨為模板對關節面行解剖復位，降低了手術操作難度，縮短了手術時間。同時經腓骨入路采用踝前外側切口，局部軟組織覆蓋好，減少了軟組織并發癥［6-7］。

手術中腓骨遠折端剝離對踝關節的影響是本文的焦點。本組外翻型Pilon骨折均合并腓骨下段骨折、不同程度的下脛腓韌帶損傷，外翻腓骨入路在剝離腓骨骨膜和附著其上的韌帶時，注意嚴格骨膜下剝離，將下脛腓韌帶留在脛骨側并加以保護，脛骨復位后用細線修復縫合此韌帶，而后復位腓骨并固定，必要時應用下脛腓螺釘固定下脛腓聯合，重建踝關節穩定性。最后修復腓骨骨膜和其上附著的韌帶，術后腓骨與骨膜韌帶自然愈合重新獲得穩定。沒有發生因為韌帶不可修復導致的踝關節不穩，亦未發生腓骨不愈合，有1例發生了下脛腓骨骨性融合。經過文獻檢索本文所介紹的方法未見有人報道應用于Pilon骨折，但有學者應用經腓骨入路顯露復位固定后踝，治療三踝骨折并取得較好治療效果［8-9］。

本組病例均選擇關節面損傷嚴重的病例，但患者踝關節功能評分和優良率與其他文獻相差不大［10-12］，考慮可能有以下因素，Pilon骨折的預后主要與踝關節面能否解剖重建、內外踝和脛距3個關節間隙是否相等、骨折愈合前力線的維持以及可靠的內固定與早期功能鍛煉相關，我們基本上做到這幾點；Pilon骨折所致的腓骨骨折一般位于腓骨下段，斷端離干骺端較近，多是松質骨血運較豐富，雖幾乎游離腓骨，但所有病例均未發生腓骨骨不連。3.4 注意事項：①手術中剝離骨膜的技巧在于必須保留跟腓韌帶的完整性，否則在復位腓骨時會發生外踝上移踝關節不穩。②老年人皮膚變薄，皮膚血運差，切口邊緣容易發生壞死，術中應注意對軟組織的保護，避免過度牽拉，剝離不易多，顯露不易廣泛。③術后行踝關節功能位石膏托制動或脛跖彈性牽引［13］4周，利于關節囊愈合，避免了踝關節囊及周圍韌帶松弛造成的踝關節不穩，也利于減輕切口張力。

總之，Pilon骨折治療較困難，并發癥較多，應根據患者骨折類型及軟組織損傷程度制定個體化的治療方案。經腓骨入路治療外翻型Pilon骨折，好像是額外增加了一定創傷，但其他經骨入路一樣有適應證，其并發癥不是像人們所想象的那樣高，同樣也有一個逐漸被認識、熟悉和接受的過程。

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（本文編輯：趙麗潔）

R683.423

B

1007-3205（2012）07-0846-03脛骨Pilon骨折一般指累及脛骨關節面的干骺端骨折，常合并腓骨下段骨折（75%～85%）和嚴重軟組織損傷［1］。對于高能量損傷Pilon骨折，其預后與骨和軟組織的損傷程度、手術時機及手術方法質量和手術后的康復有關。本文介紹的方法可充分顯露、重建脛骨遠端關節面，同時植骨固定維持力線，最大程度地減小創傷，降低并發癥，取得了較好的治療效果。

2012-02-23；

2012-06-04

王偉（1982-），男，河北唐山人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事創傷骨科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：wuxiruidoctor@163.com

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.039