足月產后絨毛膜癌7例臨床分析

趙丹丹，龐義存，白莎莎

（河北醫科大學第三醫院婦產科，河北石家莊 050000）

·臨床研究·

足月產后絨毛膜癌7例臨床分析

趙丹丹，龐義存*，白莎莎

（河北醫科大學第三醫院婦產科，河北石家莊 050000）

絨毛膜癌；抗腫瘤聯合化療方案；外科手術

絨毛膜癌（絨癌）是一種繼發于正常或者異常妊娠之后的滋養細胞瘤。其中50%發生于葡萄胎后，25%發生于流產后，22.5%發生于足月妊娠后，2.5%發生于異位妊娠后［1］。足月產后絨癌臨床并不多見，其發生率約為1/50 000次正常分娩，多發生于生育期年齡，但也有個別發生于絕經后。本文對7例足月產后絨癌進行分析，旨在探討其臨床特點、診治方法和預后。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：計算機檢索河北醫科大學第三醫院婦產科2000年1月1日—2009年12月31日收治的絨癌患者39例，其中足月產后絨癌7例，占全部絨癌的17.9%。平均22～50歲，平均30.1歲，其中絕經后發生絨癌者1例，1例患者的新生兒因窒息死亡；孕次1～3次，平均2次；末次足月產至發病時間為2個月～18年。

1.2 一般情況及臨床特征：患者的首發癥狀，有無陰道轉移，輔助檢查等。見表1。

1.3 診斷方法：所有病例詳細詢問病史，包括年齡、孕產次、末次足月產時間、生產方式、是否行清宮術及術后病理，綜合臨床癥狀、體征、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）、盆腔超聲（圖1，2）、肺部X線片（圖3，4）/CT（圖5，6）等，7例患者均診斷為絨癌。1.4 臨床分期（FIGO，2000）［2］、治療方法及主要不良反應（WHO標準）：見表2。

2 結 果

初診足月產后絨癌7例，占17.9%。初診誤診2例，誤診率28.6%。首發癥狀6例為陰道出血，占85.7%。發生陰道轉移者1例，肺部轉移3例。1例患者應用雙槍化療1個療程后失訪，4例應用雙槍化療者療效均不明顯，但其后采用EMA-CO、EMA-EP、PEBA等聯合化療均達到了治愈目的（每周測定1次血HCG，連續3次正常后給予鞏固化療1～3個療程）。

表1 一般情況及臨床特征

表2 臨床分期、治療及主要不良反應

圖1 黃素化囊腫圖2 蜂窩狀回聲圖3 斑片狀陰影圖4～6 結節狀陰影

3 討 論

絨癌為滋養細胞失去原來絨毛或葡萄胎的結構，散在地侵入子宮肌層，造成局部破壞，轉移至其他臟器或組織。其表現為產后或流產后，陰道不規則出血、子宮復舊不好，HCG測定異常。病理特點為增生的滋養細胞大片地侵犯子宮肌層及血管、并伴有遠處轉移，找不到絨毛結構。子宮不規則增大、柔軟，表面紫色結節；剖視病灶為暗紅色，常伴有大片出血、壞死及感染，其周圍可見生長活躍的滋養細胞，可侵入血管［2］，同時，可經血行傳播發生轉移，主要轉移至肺部，其次是陰道、盆腔、肝及腦。足月產后絨癌是絨癌的一種，目前尚無具體診斷標準，北京協和醫院提出的診斷標準主要為［2］：①足月產后＞4周，血HCG持續在高水平，或下降后又上升，已排除妊娠殘留或再次妊娠；②組織學診斷。產褥期滿后其主要表現為［3］：①持續不規則的陰道出血；②婦科雙合診檢查，子宮復舊不全或不規則增大，質地偏軟；③咳嗽、咯血、偏癱、頭痛等轉移部位不同而出現的相應臨床癥狀。與非足月產后絨癌相比，足月產后絨癌具有初診誤診率高，發生轉移早且遠處轉移率高，治愈率低等特點。

本文資料分析可見，足月產后絨癌發病占所有絨癌的17.9%，潛伏期為2個月～18年不等，說明足月產后絨癌在臨床上并不多見，并且潛伏期長短不一，從而造成誤診率高。初診誤診2例，誤診率28.6%，較崔竹梅等［4］報道的足月產后絨癌患者57例誤診率為74%和郝長宏［5］報道的29例患者中初診誤診率為62%都偏低，可能與樣本量較少有關，但明顯高于非足月產后的9.6%。足月產后絨癌主要表現為陰道持續性不規則出血，潛伏期短者臨床上常被誤診為子宮復舊不全、胎盤或胎膜殘留、子宮內膜炎等；潛伏期長者，尤其是發生于絕經后者，因其與末次妊娠間隔時間較長，臨床上常與子宮肌瘤、子宮內膜癌、宮頸癌及更年期綜合癥相混淆；發生肺部轉移，以肺部癥狀為主者，常被誤認為是肺結核，而以偏癱、頭痛等為主要表現的患者常被診斷為神經系統疾病。本文所述的7例病例中，絕經后發病的患者在當地醫院診斷為“子宮肌瘤”行手術治療，術后病理回報為絨毛膜上皮癌；1例患者因考慮“胎膜殘留”行刮宮術；1例患者因“子宮復舊不全”給予抗生素及促子宮收縮藥物口服治療。因此，應該提高對足月產后絨癌的認識，尤其是在基層醫院，遇到陰道不規則出血的患者，不管是育齡期，還是更年期或絕經后，都應該考慮到絨癌的可能性，詳細詢問病史，并及時行血HCG、彩超、肺部CT檢查。

Berkpwitz等［6］報道86.7%足月產后絨癌在診斷時已有廣泛轉移，且較早發生肝、腦轉移，預后很差，而非足月產后絨癌僅有35.6%發生轉移。足月產后絨癌最主要轉移部位為肺部，占64%，其次是肝、腦，轉移率為53.8%；還可轉移至陰道，表現為單發病灶或者多發病灶。在本文7例患者中，3例已發生肺轉移，1例發生陰道轉移。因為較非足月產后絨癌而言，足月產后絨癌發生肝、腦轉移較早，所以對于已出現陰道轉移的患者應排除肝、腦轉移的可能性。本文中出現陰道轉移的患者因家庭經濟原因拒絕行腹部及頭顱CT檢查。足月產后絨癌發生轉移較早，且遠處轉移率高，可能與腫瘤惡性程度較高、誤診率高、未能得到及時治療相關。并且，足月產后絨癌患者的治愈率直接取決于有無廣泛轉移，無轉移的早期患者治愈率相當高，而有肝、腦轉移的患者療效很差，病死率高。因此早期確定有無轉移對足月產后絨癌患者至關重要。

宋鴻釗等［7］認為化學藥物治療惡性滋養細胞腫瘤，治愈率可達90%以上，即使是晚期，如若治療得當，其治愈率也可達80%左右。但因足月產后絨癌誤診率高、較早發生廣泛轉移、對傳統化療方案不敏感等因素，導致其治愈率低、預后差。據文獻報道［8］，其病死率可達33%～40%。目前認為產后至發病時間＞4個月，治療前血HCG≥40 000U/L，出現肝、腦轉移者預后差。提高治愈率需要我們早期發現的同時采取有效的治療方案。Lok等［9］分析足月產后絨癌患者44例的治療及預后發現，無論其依據WHO評分系統評分高低，首次化療均應采取聯合化療。目前常用的化療方案主要有，EMA-CO、EMA-EP、PEB等。EMA-CO方案是目前公認的復發性、耐藥性滋養細胞腫瘤的主要治療方案。足月產后是EMA-CO方案的負性相關因素，EMACO治療失敗后常采用以鉑類為主的化療方案，主要有EMA-EP、PEB。在本文7例臨床資料中，除1例患者應用雙槍化療1個療程后失訪外，其余4例應用雙槍化療者療效均不明顯，但其后分別采用的EMA-CO、EMA-EP、PEBA均達到了治愈目的。可見，與其他類型絨癌相比，足月產后絨癌的惡性程度更高，以鉑類為主的化療方案可以起到明顯效果，提高患者預后。化療方案不當可造成耐藥，因此，同一方案化療3個療程后，應根據血HCG下降及病灶縮小程度和臨床癥狀綜合評定療效，制定下一步治療方案。

另一個影響療效的原因是不良反應。患者在化療期間可出現不同程度的化療反應。骨髓抑制導致機體抵抗力降低易并發感染，惡心、嘔吐、口腔黏膜潰瘍等均可導致患者不能堅持完療程或化療間隔時間過長產生耐藥。EMA-CO方案較雙槍化療方案（5-Fu+KSM）不良反應輕，尤其是雙槍化療的消化道反應較重，本文資料也可證明此觀點。綜合雙槍化療的緩解率及不良反應，我們認為其并不適用于足月產后絨癌。

雖然目前認為化療是治療足月產后絨癌的首選方法，但病灶較大、耐藥病灶、化療后病灶縮小緩慢或血HCG下降不明顯的患者，以及不能耐受化療反應或化療嚴重影響肝腎功能不能堅持化療的患者，手術治療仍然扮演了十分重要的角色［10］。Ryu等［11］報道了1例耐藥性絨癌轉移至結腸手術治療痊愈的病例。本文1例患者經過EMA-CO、EMAEP化療，HCG下降后復升，考慮耐藥，行手術治療后，患者預后較好。Feng等［12］認為，年齡＞35歲，沒有生育要求，除外肺部和子宮外轉移，血HCG值＞10U/L，預測臨床治療失敗者應行手術治療，還應做廣泛切除手術以預防持續性腫瘤。對年輕有生育要求的患者保留子宮，必要時病灶切除為首選。而對于＞50歲的患者一旦發現絨癌，必須手術切除子宮［13］。由于手術易使癌細胞擴散，因此適宜的手術時機也至關重要，目前建議化療2～3個療程，病情基本控制時進行手術。術后仍應采用合適方案的繼續化療以提高治愈率。對于急診手術患者，可在術中開始用藥，術后繼續。本文1例患者經過EMA-CO、EMA-EP化療，HCG下降后反復升高，考慮耐藥行手術治療，后給予含有鉑類的四槍化療，療效明顯。而另1例手術患者因當地縣醫院誤診為“子宮肌瘤”，術后病理回報為“絨癌”才開始化療，可能是化療時間較長的原因。

綜上所述，足月產后絨癌臨床上較少見，并且具有誤診率高、轉移較早、治愈率低、預后差等特點。傳統的化療方案對足月產后絨癌并不敏感，而以鉑類為主的化療則有明顯療效。臨床醫生應提高對足月產后絨癌的認識，對于產褥期滿后仍有不規則陰道出血的患者要考慮到絨癌的可能性，詳細詢問病史，通過血HCG、超聲、X線片、CT等輔助檢查的幫助，達到早期診斷，早期聯合治療，從而提高治愈率，改善患者預后。

［1］ 何遠紅，胡蔭松.介入治療絨毛膜癌10例分析［J］.航空航天醫藥，2009，19（8）：97.

［2］ 宋鴻釗，楊秀玉，向陽.滋養細胞腫瘤的診斷和治療［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2004：58-90.

［3］ 謝幸.妊娠滋養細胞腫瘤的診斷與治療前評估［J］.實用婦科腫瘤雜志，2008，23（1）：1-2.

［4］ 崔竹梅，楊秀玉，向陽，等.足月產后絨癌誤診分析［J］.中國婦產科臨床，2001，2（1）：22-24.

［5］ 郝長宏.29例足月產后絨癌臨床分析［J］.中國腫瘤，2006，15（7）：488-491.

［6］ BERKPW ITZ RS，GOLDSTEIN DP，BERNSTEIN MR. Choriocarcinoma following term gestation［J］.Gynecol Oncol，1984，17（1）：52-57.

［7］ 宋鴻釗，董淑英，楊秀玉.近代滋養細胞腫瘤的研究進展［J］.中華婦產科雜志，1993，28（4）：476-480.

［8］ BAGSHAWE KD，DENT J，WEBB J.Hydatidiform mole in England and Wales in 1973-1983［J］.Lancet，1986，2（85）：673-677.

［9］ LOK CA，REEKERS JA，WESTERMANN AM，et a1. Embolization for hemorr-hage of liver metastases from choriocarcinoma［J］.Gynecol Oncol，2005，98（3）：506-509.

［10］ FENG F，XIANG Y.Surgical management of chemotherapyresistant gestational trophoblastic neoplasia［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2010，10（1）：71-80.

［11］ RYU JH，CHOI CH，KIM TJ，et al.Chemo-resistant choriocarcinoma metastatic to colon cured by low-anterior resection［J］.JGynecol Oncol，2011，22（3）：203-206.

［12］ FENG F，XIANG Y，LI L，et al.Clinical parameters predicting therapeutic response to surgical management in patients with chemotherapy-resistant gestational trophoblastic neoplasia［J］. Gynecol Oncol，2009，113（3）：312-315.

［13］ 樂杰，謝幸，豐有吉.婦產科學［M］.6版.北京：人民衛生出版社，2005：326.

（本文編輯：劉斯靜）

R737.33

B

1007-3205（2012）07-0851-04

2012-02-24；

2012-05-25

河北省科技廳科研基金資助項目（09276101D-30）；國家自然基金資助項目（30772317）

趙丹丹（1986-），女，河北石家莊人，河北醫科大學第三醫院醫學碩士研究生，從事婦產科疾病診治研究。

*通訊作者。E-mail：pangyicun2000@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1007-3205.2012.07.042