慢性再障中醫證型與多個因素相關性研究

夏樂敏 王運律 胡 琦 孫思明

(上海市中醫醫院血液科，上海芷江中路274號，200071)

慢性再生障礙性貧血(慢性再障，CAA)是由多種病因引起的骨髓造血功能衰竭，是難治性造血系統疾病。近年來，不少學者業已證實CAA各證型確有其客觀的物質基礎，本文從77例CAA患者的免疫、內分泌系統多個指標入手，探討CAA中醫證型與多因素的相關性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 77例來自2004年1月-2010年3月血液科住院的CAA患者，符合1987年第四屆全國再障學術會議的修訂標準［1］。參照中國中西醫結合血液學專業委員會1989年在大連會議上修訂的再生障礙性貧血辨證分型標準，分為腎陽虛證27例、腎陰虛證26例和腎陰陽兩虛證24例3組。對照組20例來自門診體檢健康人。

1.2 檢測方法 1)所有CAA患者及健康體檢者均抽取肘靜脈血2mL置于抗凝管中，分別測定外周血象、淋巴表型及內分泌指標。2)Coulter-Maxm型全自動血液分析儀常規方法檢測患者外周血象。3)T淋巴細胞亞群(CD3、CD4、CD8)和 NK 細胞(CD56+16)的測定采用CD4FITC/CD8PE，CD3FITC/CD16+56PE雙標方法，用美國Coulter公司流式細胞儀(型號COULTER-XL)檢測。4)外周血共刺激分子、凋亡分子細胞的測定采用 CD3FITC/CD28PE、CD3FITC/CD95PE雙標方法，用美國Coulter公司流式細胞儀(型號COULTER-XL)檢測。5)紅細胞免疫系統(CD55、CD59)的測定采用流式細胞儀微量全血法，用CD55-PE、CD59-PE單標檢測患者外周血中性粒細胞膜CD55、CD59的表達率。6)補體系統(C3、C4)及B細胞免疫系統(IgG、IgA、IgM)的測定采用免疫比濁法，經美國Beckman公司全自動蛋白分析儀(型號 ABBOTT Array-360System)檢測。7)內分泌指標:游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺素(TSH)、的測定用放射免疫法測定。

1.3 統計學方法實驗數據以(ˉx±s)表示;計量資料兩均數比較采用t檢驗;計數資料用χ2檢驗;并采用Fisher判別和Bayes判別分析方法。所有檢驗均為雙側。所有統計分析用SPSS17.0統計分析軟件包完成統計過程。

2 結果與分析

2.1 各組外周血血常規比較 與健康對照組相比，CAA組 WBC、Hb、PLT均顯著下降(P ＜0.01)，CAA 各組之間無統計學意義，見表1。

表1 各組外周血血常規比較

2.2 各組外周血T淋巴細胞亞群、NK細胞表達水平比較 CD3、CD4、CD8在各組中差異顯著。與健康對照組相比，CAA組CD3、CD4、CD8顯著升高(P＜0.01，P＜0.05，P＜0.05)，CD56+16顯著下降(P ＜0.01);腎陽虛證組CD3、CD4顯著升高(P＜0.05，P＜0.01)，CD56+16顯著下降(P＜0.01);腎陰虛證組CD3、CD8升高(P＜0.01，P＜0.01)，CD56+16顯著下降(P＜0.05);腎陰陽兩虛證組CD8顯著升高(P＜0.05)，CD56+16顯著下降(P＜0.01)。與腎陽虛證組相比，腎陰虛證組CD3、CD8顯著升高(P＜0.05，P＜0.05)，CD4顯著下降(P＜0.05)，見表2。

2.3 各組外周血共刺激分子、凋亡分子表達水平比較CD3+28+在各組中差異顯著。與健康對照組相比，CAA組CD3+95+顯著下降(P＜0.01);腎陽虛證組CD3+95+顯著下降(P＜0.01);腎陰虛證組CD3+95+顯著下降(P＜0.01);腎陰陽兩虛證組CD3+95+顯著下降(P＜0.01)。與腎陽虛證組相比，腎陰虛證組CD3+28+顯著升高(P＜0.01)。與腎陰虛證組相比，腎陰陽兩虛證組CD3+28+顯著下降(P＜0.05)，見表 3。

2.4 各組外周血紅細胞免疫系統表達水平比較 與健康對照組相比，CAA組CD55、CD59顯著下降(P＜0.01，P＜0.01);腎陽虛證組 CD55顯著下降(P＜0.01);腎陰虛證組CD55、CD59顯著下降(P＜0.01，P＜0.01);腎陰陽兩虛證組CD59顯著下降(P＜0.05)，見表4。

2.5 各組血清補體C3、C4比較 C3、C4在各組中差異顯著。與健康對照組相比，CAA組C3顯著下降(P＜0.01);腎陽虛證組 C3、C4顯著下降(P＜0.01，P＜0.01);腎陰虛證組C3顯著下降(P＜0.01);腎陰陽兩虛證組C3顯著下降(P＜0.01)。與腎陽虛證組相比，腎陰虛證組C3、C4顯著升高(P＜0.01，P＜0.01);腎陰陽兩虛證組C3、C4顯著升高(P＜0.01，P＜0.05)。與腎陰虛證組相比，腎陰陽兩虛證組C3顯著下降(P＜0.05)，見表5。

2.6 各組血清免疫球蛋白G、A、M含量比較 IgA在各組中差異顯著。與健康對照組相比，CAA組IgG、IgA均顯著下降(P＜0.01，P＜0.01)，提示 CAA的 B淋巴細胞數量或功能下降;腎陽虛證組IgG、IgA顯著下降(P＜0.01，P＜0.05);腎陰虛證組IgA顯著下降(P＜0.01);腎陰陽兩虛證組 IgG顯著下降(P＜0.01)。與腎陰虛證組相比，腎陰陽兩虛證組IgA顯著升高(P＜0.05)，見表6。

2.7 各組血清甲狀腺激素FT3、FT4、TSH含量比較FT4在各組中差異顯著。與健康對照組相比，CAA組FT3、FT4、TSH 顯著下降(P ＜ 0.01、P ＜ 0.05、P ＜0.05);腎陽虛證組，FT3、FT4顯著下降(P ＜0.01，P ＜0.01);腎陰虛證組 FT3、FT4顯著下降(P＜0.01，P＜0.01);腎陰陽兩虛證組FT3顯著下降(P＜0.01。與腎陽虛證組相比，腎陰虛證組 FT4顯著升高(P＜0.01)，見表7。

2.8 CAA辨證分型判別方程的建立 整個過程應用判別分析方法，分別以臨床檢測的所有相關內分泌、免疫學指標為自變量納入判別范圍，而以逐步法篩選出有意義的變量組成判別方程。經過9步篩選，最后有9個值被選出:Hb(g/L)、PLT(×109/L)、CD55(%)、CD 8(%)、CD+3CD+95(%)、IgA(g/L)、C3(g/L)、C4(g/L)、FT4(ng/dl)，方程如下。健康對照組:Y=-608.325-0.571(Hb絕對值)+0.106(PLT絕對值)+10.361［CD55(%)］+0.944［CD8(%)］-8.423［CD+3CD+95(%)］+15.266(IgA絕對值)+133.282(C3絕對值)-130.526(C4絕對值)+28.167(FT4絕對值)。腎陽虛組:Y=-525.083-0.771(Hb絕對值)+0.046(PLT絕對值)+10.480［CD55(%)］+0.877［CD8(%)］-13.309［CD+3CD+95(%)］+12.073(IgA絕對值)+67.721(C3絕對值)-31.146(C4絕對值)+23.477(FT4絕對值)。腎陰虛組:Y=-565.890-0.779(Hb絕對值)+0.047(PLT絕對值)+10.687［CD55(%)］+1.037［CD8(%)］-15.071［CD+3CD+95(%)］+11.996(IgA 絕對值)+88.991(C3絕對值)-46.703(C4絕對值)+25.083(FT4絕對值)。腎陰陽兩虛組:Y=-575.882-0.802(Hb絕對值)+0.049(PLT絕對值)+10.893［CD55(%)］+0.966［CD8(%)］-15.118［CD+3CD+95(%)］+13.020(IgA絕對值)+77.186(C3絕對值)-33.662(C4絕對值)+25.739(FT4絕對值)。

表2 各組外周血T淋巴細胞亞群、NK細胞表達水平比較

表3 各組外周血共刺激分子、凋亡分子表達水平比較

表4 各組外周血紅細胞免疫系統表達水平比較

表5 各組血清補體C3、C4比較

表6 各組血清免疫球蛋白G、A、M含量比較

表7 各組血清甲狀腺激素FT3、FT4、TSH含量比較

通過判別驗證檢驗，腎陽虛組的判別正確率為85.2%，腎陰虛組稍低(76.9%)，也接近80%，腎陰陽兩虛組的正確率最低(54.2%)，辨證分型的總判別率為78.4%。使用時，筆者認為可以將CAA患者的相關內分泌、免疫指標值直接代入判別式，計算評分，得分最高的一類就是該患者的中醫證型。

3 討論

慢性再障屬于中醫“虛勞”范疇。而“腎主骨、生髓、藏精”，腎虛是導致氣血不足、生血障礙的根本原因，并貫穿于CAA的始終。腎精虧損，不能滋生血液，致血枯髓空，是CAA的始終。臨床上常分為腎陽虛證、腎陰虛證和腎陰陽兩虛證3型。為了探討慢性再生障礙性貧血中醫證型與多因素的相關性，我們對77例CAA患者進行了辨證分型并進行了免疫、內分泌等有關指標的檢測。結果表明，內分泌指標FT4以及免疫指標血清補體C3、C4含量和T細胞亞群CD3、CD4和CD8表達水平及共刺激分子CD3+28+、體液免疫指標IgA在腎陽虛證組、腎陰陽兩虛證組和腎陰虛證組3組間存在顯著差異。

大量的臨床與實驗研究證明，CAA的發生發展與免疫介導的造血抑制關系密切，其T細胞免疫、體液免疫、補體及紅細胞免疫存在不同程度的異常。T細胞介導的細胞免疫異常是再障主要的發病機制，CAA患者體內T細胞亞群和活化T細胞的變化，造成細胞因子的分泌失衡，并高分泌IL-2、TNF-α、IFN-γ等造血負調控因子而抑制造血［2-3］。CD28分子是目前所知共刺激分子CD28超家成員中惟一表達在未致敏T細胞上的分子，CD28這一特性使其在T細胞激活始動階段起至關要的作用［4-5］。另外一些學者提出CAA患者體內激活的T淋巴細胞增多與其未能及時有效地凋亡有關［6］。故我們認為:CAA患者體內存在T細胞異?；罨蛲鍪茏璎F象，而CD28、CD95則可能為引起此免疫功能紊亂的關鍵物質，這與本研究的結果相符。補體系統是機體免疫防護機制的重要組成部分，再障患者血清補體含量降低可能系骨髓病變及造血微環境損傷，不能有效支持B淋巴細胞在髓內的分化增殖，導致其功能低下，免疫球蛋白含量減少，繼而影響C3、C4的合成與活化機制有關。近年來研究發現，部分CAA患者骨髓造血干/祖細胞和外周血中性粒細胞膜 CD55、CD59表達水平降低，提示部分CAA的免疫發病機制可能與補體調節分子的表達異常有關。有報道CAA患者中T3、T4含量明顯低于健康人，差異有統計學意義［7］。因此認為CAA患者下丘腦—垂體—甲狀腺軸有不同程度的紊亂。根據本研究結果，CAA患者的確存在免疫、內分泌紊亂。

本研究從中醫辨證分型出發，通過臨床辨證確定CAA患者的中醫分型，并利用統計學方法判別分析方法，將眾多免疫學指標納入研究范圍，從而篩選出與中醫證型最相關的CD55(%)、CD8(%)、CD+3CD+95(%)等9個免疫學及內分泌指標，并以這9個相關指標為自變量，建立了CAA辨證分型的判別方程，對中醫證型從免疫學角度進行量化，使臨床辨證更具客觀性和可操作性。

綜上所述，CD3、CD4、CD8、CD3+28+、C3、C4、IgA、FT4等指標可能作為CAA臨床辨證分型的客觀依據。而應用判別分析方法建立了CAA中醫證型判別方程，使CAA辨證分型得以客觀量化，具有臨床實際意義。

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