民間資本的昆明路線圖

陳紀英

2012年3月，昆明市迎來了衛生部委派的評估專家，后者來檢查昆明市公立醫院改革試點的情況。

一年前，昆明市被列入衛生部16個公立醫院改革試點城市之一，隨后公布的改革方案明確提出引入社會資本辦醫，具體選定昆明市屬三家公立醫院改制試點。

按照計劃，昆明市在2010年底引入社會資本，基本完成對三家市屬公立醫院的改制，但是改革的難度顯然超過了預期。目前，改制完成的昆明市口腔醫院（以下簡稱市口腔醫院）矛盾重重，昆明市兒童醫院（以下簡稱市兒童醫院）未找到投資方。從上到下歡迎改革的只有昆明市第一人民醫院（以下簡稱市一院）。該院院長李立說，穩定歸功于該醫院的改制是“小步快跑”“老人老辦法”，并未觸動老醫院人員的利益。

衛生部高層亦對改革難度有所察覺，2011年衛生部官員曾來昆明視察，并留下了一句評價，“昆明做得很好，但是推廣起來有難度。”

不過，昆明市衛生局局長許勇剛很樂觀，他告訴《中國新聞周刊》，“改革的方向是對的，盡管有各種問題需要解決。”

引入社會資本辦醫已經成為不可逆轉的趨勢，國務院日前印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》中對此提出了明確目標：到2015年，非公立醫療機構的床位數和服務量將達到總量的20%，目前這一比例僅為10%左右。

多元化選擇

從2008年到2011年，昆明市對醫療衛生的投入增加了80%，不過，上述投資遠遠不夠，與全國情況類似，昆明市三甲醫院110%??120%的病床使用率，意味著至少有10%??20%的病人不得不住在走廊里甚至壓根無法及時入院。而并不富裕的財政，倒逼昆明市做出了多元化辦醫的選擇。

2010年5月，昆明市印發了《昆明市公立醫院改革（國家聯系試點城市）實施方案（2010－2012年）》（下稱《公立醫院改革方案》），明確了多元化辦醫的路徑。

對這一方案，許勇剛的解讀是昆明多元化辦醫是“不求所有，但求所用”，多元化辦醫首先能緩解醫療供應緊張的局面。同時，引入具有先進管理經驗的社會資本后，能夠激發公立醫院的活力，實現良性的競爭。

一直以來，對公立醫院改革存在截然相反的兩種觀點，“市場派”和“政府派”。立論基礎則是對醫療衛生服務的定性——醫療衛生服務到底是必須由政府財政埋單的公共產品，還是其雖然具備一定的公共產品屬性，但整體看來，不過是第三產業服務業的一種。

強調醫療服務公益性的“政府派”認為，醫療服務就是公共產品，政府需要加大對醫療機構的財政投入，公立醫院須占據主導地位。

參與此次昆明醫改試點的云南省城市建設投資有限公司（以下簡稱云南城投集團）總裁劉猛則認為，應該對醫療衛生的公共屬性分層界定：疾病防控、帶有救濟性和福利性的基本醫療服務，以及重大醫藥科研項目，屬于公共產品的范疇，應由財政來埋單。在此之外，醫療服務業就是第三產業的一個門類。

劉猛用他所熟悉的房地產打比方說，在整個住房體系中，既有體現福利性的保障房，亦有推向市場的商品房，整個醫療服務的供應必須是多元化和差異化的，惟有如此，才能滿足不同層次的醫療需求。

基于財政緊張的現實考量，昆明市對于社會資本辦醫持鼓勵態度。就改制重組而言，上述《公立醫院改革方案》則提出了具體路徑：按照保留存量、引進增量、增資擴股的模式，實行股份制辦院，建立自主經營、自主管理、自我發展、自負盈虧的獨立法人。

此次改革的難度并不亞于上個世紀90年代的國企改革。許勇剛說此次改制的原則之一力求穩定，昆明市2010年5月下發的《昆明市人民政府關于昆明市公立醫院改制工作的實施意見》，對改制設置了種種前提條件，比如按照“老人老辦法”的原則，保留所有“老人”事業單位身份和事業單位退休待遇等。

上述辦法的初衷是盡量減少適應了事業單位體制的醫院人員對于改革的惶恐，給改制清除障礙，這種必要的求穩思維在三家醫院的改制中作用顯著，但改制的具體情況顯示，上述措施并非萬全之策，比如保留事業單位編制，就與社會資本進入后減員增效的改革目標相悖。

挑選資本方

從昆明市中心，沿著北京路一直往北，一塊100余畝的工地上，坐落著幾棟被綠色防護網包裹著的大樓，這里是昆明市第一人民醫院北市區醫院。

2009年5月，市一院與云南城投集團組建簽訂協議，由市一院全部資產入股，與云南城投集團合作成立云南城投集團昆明市第一人民醫院有限責任公司（此后易名為甘美投資公司），雙方分別占股40%和60%。在公司董事會中，云南城投集團占據三席。其中，董事長一職由云南城投集團董事長許雷擔任，市一院院長李立，則擔任總經理一職。云南城投集團的投資主要用于上述新醫院的建設。

引進社會資本，源于市一院做強做大的沖動。在昆明市北市區建立一家與老醫院規模相當、設備一流的新醫院，其投資規模在10億級別，選擇社會資本成為快速解決資金困難的捷徑。在三十多家投資方中，市一院最終選擇了云南城投集團，原因之一是李立認為“改革有風險，萬一有變故，兩家都是國有的，發個文件就解決問題了”，“如果是民企，那就扯不清了”。

立足城市服務業的云南城投集團共有房地產和水務兩大業務，不過，包括劉猛在內的高層非常看好醫療服務業，“未來醫療將會推向市場，誰早點進來誰就是贏家”。

劉猛看好醫療服務業的理由看起來并不復雜。首先，醫療服務業的市場非常龐大；其次，醫療服務目前供應緊缺，屬于賣方市場；第三，醫療服務機構管理落后效率低下，可以通過改善管理提高效率；第四，醫療行業毛利率較高，有的三級甲等醫院的毛利甚至可以達到50%。

云南城投集團并不期望直接通過醫院本身營利賺取高額利潤，而是希望借助市一院的平臺，實現醫療投資和城投的其他業務板塊（比如房地產）的良性互動，通過上下游賺錢。所以雖然甘美投資公司控股的市一院新醫院和老醫院均為非營利性質，但這并未成為城投投資醫療的障礙。

可以想見的產業互動方式是，建設醫院會使樓盤價格增值，“有一個三級甲等醫院配套，周邊的房地產項目每平米多賣500塊不難”，劉猛說，在市一院北市區醫院開建后，旁邊的房地產價格每平米提高了1000元左右。

而市口腔醫院選擇上市公司通策醫療投資股份有限公司（600763.SH,下稱通策醫療），主要是寄望于后者先進的管理經驗能夠改變市口腔醫院落后的發展面貌。2009年，市口腔醫院的業務收入為685萬，在市屬9家醫院中排名倒數。因為業務量小，14層的醫院大樓中，共有10層處于閑置狀態。

在該院和通策醫療正式簽署協議之前，市口腔醫院的多位代表曾到通策醫療下屬的杭州市口腔醫院考察，繁忙的景象讓他們頗為羨慕。

2010年底，昆明市國資委下屬的昆明市醫療投資有限公司與通策醫療簽署了增資擴股協議。隨后，雙方成立了昆明市口腔醫院有限公司，由通策醫療通過其子公司浙江通泰投資有限公司控股，經營性質定為營利性醫療機構。2011年3月，新公司正式開始運營，在新公司的董事會中，通策方占據了董事會五席中的三席。

改制之后，市口腔醫院2011年的業務收入超過900萬，增幅達20％??30%。

許勇剛認為，公立醫院改制后，管理體制已被突破，從政府辦政府管，變成了董事會辦政府管，“政府主管的邊界是行業監管，醫院的很多大事都要由董事會來決策。”

以市一院為例，之前購買醫療設備需上報衛生局，而后由后者轉報財政部門，現在則完全由董事會來決策。

不過，看似共同的路徑選擇，卻得到了完全不同的結果，這種差異的根源是雙方在具體改革路徑上的不同選擇。

體制碰撞

李立最大的擔心是，改制后“醫院亂了”，也是基于如此考量，同屬甘美投資公司的市一院老醫院和北市區新醫院，實行的是“老人老辦法，新人新辦法”。

在劉猛的設想中，醫院內部管理的改革應該始于新醫院，“新院帶老院”，目前老院改革并未真正開始。

2009年簽署合同之后，那些原本憂心忡忡的醫院工作人員經常會問劉猛一個問題,“你們為什么要來投資”，劉猛則力圖在各種講話和交流給他們增加“安全感”，“城投是投資于醫療產業的未來，城投是來投資不是來投機，你們收入不會下降，只會提高。”

2011年，因為屬于改制醫院，市一院員工的夜班補貼和勞務費得到提高，實際月薪提高了數百元。“改制后我們醫院人員的利益沒受損，收入沒下降。”李立說。

現在李立慶幸自己當初把一些苛刻的民營資本擋在了門外，那些苛刻的條件包括“取消事業單位編制”，“全員解聘，重新競聘上崗。”“要真是這樣，我這1000多人的醫院還不亂套了，大家都去告狀了。”李立說。

引入社會資本之后，減員增效成為必然選擇。劉猛估計，市一院的冗員比例大概在20%左右，不過，由于北市區醫院正在興建中，所以對于冗員不必裁員和降薪，而是在新醫院建成后，把一些人力分流到老院，“用平和的方式實現增效”。

李立的擔憂在市口腔醫院成為現實。事業編制員工較高的收入成為了通策醫療沉重的負擔。與市一院不同，市口腔醫院沒有建立新醫院消化人力成本，降薪成為了增效的必然選擇，降薪最高的行政后勤人員月實際收入下降了一千多元，降幅達到30%。

市口腔醫院醫生之間的收入差距也在拉大，最高的月收入達到了兩萬余元，最低的不過一千出頭。收入差距同樣在科室與科室之間拉大，包括矯正畸形在內的一些業務收入收費相對較高，而口腔內科的業務收入相對較低，雖然后者是該醫院唯一的重點科室，但是該科室人員擔心在注重業績和利潤的通策方人員的管理下，他們科室的發展將面臨重重障礙，科室工作人員的收入也大幅低于前述掙錢較多的科室。

普遍的擔憂則是，“事業編制身份還能持續多久”。事業編制意味著旱澇保收，意味著更高的退休工資——一位后勤人員告訴《中國新聞周刊》，市口腔醫院的員工退休后能拿到3000多元的退休工資，而昆明市普通企業員工的退休工資僅為1000多元。

一位在改制后從普通醫生提升為院長助理的男醫生，曾經作為改制的受益者對未來有頗多期待，但是現在亦對通策方怨言滿腹。怨言之一是，2010年說服他們接受改制的時候，衛生局領導和通策方人士都給他們描繪了無比絢麗的未來——他們將成為云南省的連鎖口腔醫院，醫生收入能夠輕松達到幾十萬。

但他失望地發現，改制并未讓醫院的業務量大幅提高，從周一到周五，擺滿牙椅的病房依然略顯冷清，病人的數量還沒有醫生護士多，到了周末，病人才會增加一些。

種種矛盾最終在2011年9月引發了一場并未成行的“準罷工”，雙方的矛盾進一步激化，罷工骨干之一的一位科主任不得不離開了口腔醫院，通策管理人員則在內部講話中把部分醫院老員工稱為“害群之馬”。

軟罷工之后，衛生局曾派人組織了一場對話，但是對于前者提高待遇的要求，通策管理方和衛生局人士并未答應，通策醫療總經理、昆明市口腔醫院院長傅其宏說，改革的目標之一，就是“體現勞動價值，多勞多得，就是要拉大收入差距”。

昆明市衛生局局長許勇剛亦有類似看法，“這些都是改革中出現的問題，改革的大方向不會變，大趨勢是好的。”

地位不平等

許勇剛坦承，由于昆明市公立醫院改革屬于先行先試的探索，因此存在諸多模糊地帶亟待政策的明朗化，比如很多政策和其他部門的法規沒有兼容打通。此外，對于如何評判昆明市醫改的成敗得失亦有頗多爭議。

比如，如何判斷改制過程中是否存在“國有資產流失”。以市口腔醫院的改制為例，在2010年進行資產評估時，對市口腔醫院的固定資產的評估價值只有3314.74萬元，但改制之后，僅僅靠閑置的10層樓房出租，一年租金即達300多萬。按此測算，估值僅十年租金之和。

此外，也有部分醫護人員指出，市口腔醫院的品牌價值并沒有在最終的資產評估中得到體現。

不過，傅其宏并不愿意對此評論過多，因為，“這是由第三方來評估的”。

事實上，在公立醫院引入社會資本的過程中，醫院的品牌價值如何評估普遍沒有得到解決。昆明醫學院第一附屬醫院的一位人士告訴《中國新聞周刊》，在昆明醫學院和云南省投資控股集團有限公司談合作時，就醫院品牌價值如何評估并未達成一致，“更為普遍的狀況是，因為過去也未對醫院品牌價值做過評估，所以干脆不評估了”。

市一院選擇國有企業云南城投集團的原因之一就是避免被扣上“國有資產流失”的大帽子，“最多是國有資產流動，而不是國有資產流失。”劉猛說。

資本方的另外一個擔心則是如何回收投資。在市兒童醫院的改制過程中，曾有多家民營資本來洽談合作，比如萬達集團、泰國正大集團等等，但是談判最終都告流產。

一位投資人士說，資方的擔心之一是，注冊為營利性醫院，意味著必須租用辦公樓或者按照招拍掛的價格買地，這塊投資動輒上億；注冊為非營利性醫院，還意味著不能拿走分紅，醫院的利潤只能作為發展基金再次投入醫院。這樣資方無法收回成本。

按照昆明市的規定，“非營利性醫院的用地，可申請劃撥或政府土地零收益以協議方式出讓。”但是由于拆遷成本比較高，按較低價格出讓土地相當困難。而如果申請劃撥用地，則面臨產權困境——按照《物權法》的規定，土地上所有固定資產歸屬土地所有權人所有，這意味著社會資本對于固定資產的投資不具有完全的處置權。

劉猛的困惑則在于，實行了“新院新辦法”的北市區醫院，并未取得和公立醫院同等的“國民待遇”。

區別之一在于，云南城投集團的投資“是要回收的，公立醫院是差額撥款，虧損了有政府兜底，這是本質的差別”。其次，政府只對公立醫院有補貼，而包括市一院北市區醫院在內的其他非營利性醫院，沒有人頭費等補貼。

此外，公立醫院具備的事業編制優勢，也對北市區新醫院的人才招聘帶來困難。目前，昆明市已經實施了多點執業制度，醫生最多可以在三家醫院就醫，具備多點執業資格的醫生達到1500多名。但是上述醫生多數不愿意放棄公立醫院的事業編制身份，一般把公立醫院的工作當做主業，其他醫院的工作作為兼職。而北市區醫院沒有事業編制名額，所以，除非提供比公立醫院高得多的薪水，否則很難招收到足夠多的優秀醫生。

對于試點的風險，劉猛做了足夠的預估。“公立醫院改革的前景很不明朗，而且爭議很大。我們在試水，隨時準備抽身而退。如果改革后退，我們風險很大。”

但基于云南城投集團的國有性質，劉猛認為他們的風險比民營資本要低一些，“與政府的談判能力更強”，尚屬可控之中。最壞的情況就是替政府做了個BT項目（基礎設施建設移交），保本微利，投資建成后把醫院賣給政府。

與外界對于昆明市多元化辦醫的熱炒不同，許勇剛認為昆明市的公立醫院改革并未超越邊界，“衛生部提出公立醫院主導，其主導地位在昆明是現實情況，未來也會是公立醫院主導”。昆明市公立醫院提供了80%的醫療服務，而全國的這一比例則達到了90%以上。

不過，云南省衛生廳前廳長陳覺民的提法則更為激進。陳覺民告訴《中國新聞周刊》，公立醫院主導的意思是指有話語權，并不意味著公立醫院成為主體，非公立醫院提供的醫療服務至少要占到50%左右，“才能對公立醫院的壟斷地位產生沖擊，真正的實現競爭”。

（中新社云南分社 張丹 史廣林 對本文亦有貢獻）