醫改“人人享有”是核心

王全寶

醫改正在進入深水區。在各地醫改經驗匯總的基礎上，如何界定醫改，并將醫改在國民利益的高度上進行更深的探索，是目前醫改的難點和重點。而在具體的實踐中，“取消以藥養醫后醫生的工資如何保障，衛生機構的資金缺口如何解決”等醫藥衛生體制的深層次改革問題，不但成為目前新聞事件所關涉的焦點，也是改革推進者們念茲在茲的核心。

對于已經啟動的取消“以藥補醫”為核心的縣級醫院綜合改革以及公立醫院改革試點，今年的兩會現場上，代表委員們尚有諸多疑慮。為此，《中國新聞周刊》專訪了全國人大代表、國務院醫改辦副主任張漢東。

肯定要走取消“以藥補醫”這條路

中國新聞周刊：正在啟動的醫改關乎深層次的體制問題，相比于上輪醫改，本輪醫療改革難點在哪里？

張漢東：我個人認為難點很多，其中第一個就是要取消“藥物加成”。“藥物加成”的取消首先要解決好幾個問題，這一部分錢由誰來掏？能否掏得起？原來靠賣藥來加工資、購買和更新設備、進行設施建設，取消“藥加成”之后這部分錢政府財力能否給補上？

取消“以藥補醫”這條路是肯定要走的，但是怎樣的步驟、需要多長時間，正在做進一步研究。

中國新聞周刊：現在如果不做好頂層設計，醫改到了最后，會不會出問題？

張漢東：這肯定要算完賬再動，一層一層動，各個區域的情況不一樣，我們鼓勵下面的先試。比如青海省，68個縣做了14個，其他54個縣今年也全面展開，保證工資在原來“藥物加成”之前的收入水平，足額地補償到位。比如2011年一個醫院藥物加成的收入是兩千萬，財政補償兩千萬，甚至更多，整個醫院的收入水平沒有發生變化。

中國新聞周刊：沒有取消“藥物加成”之前醫生的大概收入我們是如何掌握的？

張漢東：實際上要準確掌握也很難，現在面上是掌握的，但是有些隱形的東西誰也不好說，比如個別醫生拿回扣拿紅包。

中國新聞周刊：取消“以藥補醫”為核心的改革，補償標準是什么？

張漢東：比如前一年醫療機構“藥物加成”收入有一個數額，有些省區在改革的過程中，就按照去年的收入水平足額地補償，當地財政出錢。

今年推開的300個縣級醫院的綜合改革中，中央財政也會出一部分。要調動中央和地方兩方的積極性，光靠中央拿錢，中央也負擔不起。如果地方政府對此有很高認識，把它作為一個重大民生工程去推進，應該是能拿一部分錢出來的。

中國新聞周刊：具體的數目是多少？

張漢東：具體的數目還沒有出來，情況很復雜，每個省每個縣都不一樣。比如說，現在服務價格太低，但調到什么價格水平更合適，也要進行計算。經過招標以后，藥價大量下降，另一方面服務價格大量提高，把惠及老百姓的這一塊又給消化掉了也不行。服務價格的提高有一個回歸正常的過程。

這些改革什么時間出臺相關文件，也要分步驟地推進，不能盲目地一下子推開，難就難在這兒。醫療改革，什么是最好，怎樣才能滿足需求，都是相對的。現在我們是保基本。

中國新聞周刊：有代表擔心醫生兩頭拿，一方面接受政府補助，暗地里又“收紅包”，這個問題怎么解決？

張漢東：我們總的思路是通過改革，醫護人員的工資要有所提高。工資達到一定水準之后，就要通過法律的形式，再拿就不客氣了。今后如果再發現，是要治罪的。隨著醫療改革的推進，配套的文件會不斷出臺，使得醫療改革逐步完善。

醫療回歸公共屬性，

“人人享有”是核心

中國新聞周刊：還有代表提出關于市場化的問題，他們認為現在政府包辦的太多，市場化太少，你如何看待？

張漢東：我認為市場化與計劃性這個問題沒有意義，有一點是根本的，就是公益性。回歸公益性，是毫無疑問的。因為這是一個公共事務，是老百姓共同享有的，是政府的責任，這一點毫不含糊。如果說政府擔起這個責任來，就是“計劃性”的，我認為這個觀點是完全錯誤的。

心系老百姓，怎樣把老百姓的事情辦好，我認為這才是關鍵問題。不要去探討姓“社”姓資的問題，也不要說“計劃”多還是“市場”多好，這些沒有意義。

目前看來，民營醫院形不成對公立醫院的競爭，民營醫院的病房數在我國份額占不到10%，大概8%，我們考慮應在20%到30%。否則全部都是公立醫院，國家給錢包下來，我覺得也沒有必要。

從目前情況來看，有了民營對公立醫院的沖擊，公立醫院本身的改革動力也會更強。像臺灣，就有87%是非公立醫院，但是這其中86%是非營利性的。

中國新聞周刊：如果市場多，政府的資金壓力會減緩一些？

張漢東：市場多了，老百姓看不起病。我們要為最基層的老百姓著想，不能想有錢人；有錢人的市場化，那我們現在不改革也行，價錢高他們都承受得起，但是老百姓看不起，這是根本問題。市場化多了，全部搞營利性醫院，那老百姓怎么看得起病呢？

有些老百姓一有病，一家都被拖垮了！我們國家的貧困人口數量很大啊，所以考慮問題一定要從最基層、最貧困的這一群體出發，按照“人人享有”這一核心理念去設計。不是說不用去考慮富有的人，但是這畢竟是少數。

中國新聞周刊：醫療改革同其他改革類似，深層次改革涉及更多的利益層面，深層次改革我們有信心嗎？

張漢東：醫改本來就是世界性的難題，但是通過這三年的改革，我們更有信心了。原來還有一些事情拿捏不準，但是從改革的路徑來看，我認為是符合中國國情的，下一步就按照這個路徑走下去。回歸公益性，這是根本；人人享有，這是核心。按照這一路徑和我們的國力，不斷推進，我想一定會成功，一定會開創一條中國式的道路，這是必然的。

從2011年的“積極穩妥”到2012年的“大力推進”，就表現了一種決心和信心。看準了，方向是正確的，思路是清晰的，措施是得力的，符合老百姓的利益，符合中國的國情。

公立醫院改革下一步

中國新聞周刊：去年你去各地調研，請問在調研中發現了什么問題嗎？

張漢東：主要是執行不到位。比如，藥物制度的實施有很多是配合改革的，包括分配制度、用人機制、補償機制、招標機制，還有用人單位的競爭機制。招標，給藥物一個合理的價格；雖然在基層醫療機構實行零差價銷售，進價多少，出價多少，統一配送。

我們調研時發現，招標之后，藥價下降都在30%以上。又比如補償機制，對于基層醫療機構來說，藥物加成在其收入中所占比重更大，怎樣使醫護人員的工資不降低，有些區域可能執行就不到位，個別地方會強調財政。

還有認識問題，地方官員是把它當作一項大的民生工程去看，還更注重于發展和項目，舍不得在醫療上花錢，是有差異的。

從我們調研的結果來看，鄉一級改革中，這種補償除了個別地方承受不了，大部分縣是沒有問題的。補償不到位就帶來一些負面影響，比如醫護人員可能積極性受到影響，這只是個別現象，里頭有一個完善的問題。

現在我們也在起草文件，對個別很困難的區域中央拿錢。任何改革都是在改革中不斷發現問題、解決問題和完善的，這一過程之后，機制才能固定下來。

中國新聞周刊：在最難的公立醫院改革上面，下一步將怎么進行？

張漢東：從今年醫療改革的工作來看，主要是三個方面。

第一是健全全民基本醫保制度，現在的醫保標準還比較低，下一步的目標是進一步提高標準。第二是逐步完善國家基本藥物制度。藥物制度說起來很簡單，其實在實施過程中十分復雜。改革要有配套的機制，基層的網體不筑牢，再往上走可能就要出大問題。

第三是全面推進公立醫院改革，公立醫院的改革要堅持其公益性質。要扭轉公立醫院逐利行為。以破除“以藥補醫”機制為關鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策，將公立醫院補償由服務收費、藥品加成收入和財政補助三個渠道改為服務收費和財政補助兩個渠道，“以藥養醫”，是當前看病貴的根本性問題。但部分“虧空”從何補充，是我們要考慮的。

另外，公立醫院的藥品和高值醫用耗材實行集中采購；將控制管理目標納入公立醫院目標管理責任制并作為績效考核的重要指標，及時查處為追求經濟利益的不合理用藥、用材和檢查及重復檢查等行為；逐步取消公立醫院行政級別；提高醫務人員待遇，嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤；鼓勵社會資本對部分公立醫院進行多種形式的公益性投入。

公立醫院改革今年主要是試點，然后在試點的基礎上，逐步向所有的縣推開。有些省做得比較超前，像青海和山西，今年在所有縣級公立醫院全面推開公立醫院改革。但是目前存在一些問題，比如怎樣補償到位的問題。對不同的區域要區別對待。

（實習生黎鳳對本文亦有貢獻）