醫改再求共識

陳紀英

自2009年4月新醫改方案正式亮相，三年時光已然消逝，新醫改迎來了初步總結的時機。

如果把醫改各方簡單分為供方和需方，則可見立足于需方的全民醫保正在穩步推進，而立足于供方的公立醫院改革等仍在深水區艱難尋找可行的航線，但是兩者的改革進程卻無法割裂，需方改革的順利推進，亦能倒逼供方改革前行。

全民醫保是亮點

全民醫保，其本質是讓群眾看病有了“兜底網”，保障了群眾能夠獲得合理可及的基本醫療服務。在一個13億人口的大國，把全民醫保作為公共產品向城鄉居民提供，其難度可想而知。

按照醫保對象的屬性劃分，全民醫保總共包含三個方面：新型農村合作醫療（簡稱新農合）、城鎮居民醫保和職工醫療保險。

其中，成效顯著的當屬新農合。最新的數據顯示，2012年政府對新農合的補助標準為每人240元，人均籌資水平將達到300元左右，是2003年新農合開始試點時的10倍。到2015年，政府對新農合的補助將達到每人每年360元，將逐步實現八億農民“人人享有基本醫療衛生服務”的目標。

新農合推行順利的原因，是因為從無到有，沒有受到部門利益牽制，改革阻力較小。全民醫保的另外兩項內容亦有重大進步，城鄉居民基本醫療保障水平明顯提高，基本醫療保險參保人數超過13億人，覆蓋率達到95%，政策范圍內報銷比例由60%提高到70%左右。

來自官方的文件用一句話對全民醫保成就做了精確總結：中國政府啟動3年的醫藥衛生體制改革，用最短的時間編織了世界最大的全民醫保網。

從醫療衛生服務博弈機制的維度來看，全民醫保其實是補需方，在此問題上，醫保部門和衛生部門有所呼應。兩會期間，衛生部部長陳竺在接受采訪時明確表示，醫保也是政府對公立醫院的投入，而且是更主要的投入方式。

補需方方式下，政府直接撥款給醫院，讓醫院免費或低收費向老百姓提供服務，這是前蘇聯衛生體系和英國的國民健保體系采用的模式，但國際上越來越成為主流的是歐洲大陸發端的衛生籌資模式，即政府財政或政府通過立法組織社會資源投向需方，建立醫療保險制度，而這些資金最后也都流向了醫院，實際是政府對公立醫院的“轉移支付”。

目前，中國政府對于公立醫院的資金支持的大盤子中，直接撥款大約占到10%左右，大頭來自醫保支付。

在補需方達成一致后，具體到醫保的管轄權問題上，各方仍有爭議。

目前，城鎮居民保險和城鎮職工保險的管理權限歸屬人力資源和社會保障部，新農合歸屬衛生部管轄。不過，陳竺在接受《健康報》采訪時強調，多數國家，衛生行政部門可通過管理醫保而有效管控醫院行為，當前我國的基本醫療保障體系籌資模式一定程度也借鑒了這條路徑。

對此問題，一位來自人保部的人士告訴《中國新聞周刊》，國外衛生行政部門管理醫保的前提是，衛生系統不再主管主辦醫院，在目前公立醫院管辦并未真正分開的前提下，“一手托兩家并非較優選擇”。等管辦真正分開之后，陳竺的提議才有落實的必要以及可能，目前公立醫院的管辦分開正在逐步推進，但真正落實還需時日。

上述人士還認為，在目前的情況下，新農合也有可能移交人保部管理，在廣東省，新農合的管理已經移交人保部門。

供方改革破冰

與需方改革順利推進相對應的是，供方改革卻因牽涉到多方利益，改革的推進過程中阻力重重。

其中，立足于供方的基本藥物制度改革，各方對其評價褒貶不一；而被譽為最難啃骨頭的公立醫院改革，仍在深水區中艱難尋找可行的航線。

就基本藥物而言，最受官方推崇的是“安徽模式”。國務院醫改辦“盛贊”安徽模式“為全國醫改闖出了一條新路子”，“值得全國其他省區市學習借鑒”。官方的理由是，基本藥物制度的實施將倒逼醫療保障體系、國家藥品生產供應體系、基本醫療服務體系、醫療公共衛生服務體系的改革，而力推基本藥物制度的安徽等地，藥價已成功降低，一定程度上治愈了以藥養醫的毒瘤。

但是這一制度卻遭遇到了多方反對。反對者認為，基本藥物制度是把“醫改變成了藥改，藥改變基改”，并不能從根本上解決看病難看病貴的問題。

與官方和部分民間人士對基本藥物制度的看法迥異不同，公立醫院改革，則是官方和民間一致公認的醫改難點與重點。

普遍的看法是，公立醫院改革之難，原因之一是在關鍵問題是各方認識并未統一。比如，衛生部門認為，在醫療服務市場，公立醫院必須占據主導地位，這一理念的根據在于醫療衛生服務具有公益性，不能完全市場化。現實的情況也是公立醫院主導，目前，公立醫療機構提供了90%的醫療衛生服務。

不過，也有更為開放的觀點認為，應該對醫療衛生服務分層界定，其中，公共衛生服務屬于公共產品，具有公益性，須由財政埋單，此項服務既可由政府直接提供，亦可由政府通過財政埋單；基本醫療具備一定的公益性，屬于三方付費，由個人、政府、醫保三方付費，應該鼓勵社會資本進入；高端醫療市場，則應完全交由社會資本提供。

其次，公立醫院改革的難點還在于沉疴已久，積重難返。一方面，由于對于醫療服務存在不合理的價格管制，導致大部分醫療衛生服務的定價并未考慮人力成本和折舊，醫生的勞動價值得不到合理體現，其陽光收入過低。另外一方面，在上述扭曲的價格體制下，以藥養醫卻成為普遍的補償機制，醫生通過過度診療來補償被壓低的陽光收入，這種扭曲的現狀得到扭轉需要多項配套措施的同步改革。

第三，由于90%的醫療衛生服務由公立醫院提供，公立醫院占據絕對壟斷地位，有效的競爭局面并未形成，導致公立醫院的管理效率低下，幾乎所有公立醫院都需要財政撥款才能實現收支平衡，而財政無力承擔如此巨額的支出，最終導致了醫療服務供應緊張的局面，導致看病難成為愈演愈烈的老問題。不過，爭議持續的同時，各方對于供方改革路徑達成了一定妥協。

比如，通過需方改革倒逼供方改革。多方博弈機制建立后，醫保方通過付費來監控供方是否提供了應有的醫療衛生服務，而后通過博弈對上述服務確定合理的付費標準。與此相對應的是支付制度的改革，比如北京等城市推行的按病種付費試點，上海推行的總額預付等等，均是對上述思路的具體實踐。

另一層面，為了緩解醫療機構供應緊張的局面，鼓勵社會資本辦醫成為共識。2010年國務院辦公廳發布的《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，被認為是社會資本辦醫進程的一座里程碑。此前，云南省昆明市、江蘇省宿遷市等，已經對多元化辦醫進行了有益探索，整個云南省非公立醫療機構提供的醫療服務已經占到了20%左右。

對社會資本辦醫的鼓勵政策將會持續，國務院日前印發的《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》提出了明確目標：到2015年，非公立醫療機構的床位數和服務量將達到總量的20%，目前這一比例僅為10%左右。

不過，與衛生部仍然堅持公立醫院主導不同，包括云南省衛生廳前廳長陳覺民在內的人士則認為，非公立醫療機構提供的醫療衛生服務必須占到50%，才能緩解醫療資源供應緊張的局面，形成良性的競爭機制，真正沖擊公立醫院的壟斷地位。

就是因為意識到了公立醫院改革的難度，雖然“解決看病難看病貴”的醫改宏觀目標已經確定，但是公立醫院改革的具體路徑并無頂層設計，而是允許各地先試先行，2012年2??3月，衛生部組織各路專家檢查17個公立醫院改革試點城市的醫改工作，此次評估專家組總協調人吳明認為，改革還在繼續，現在并非得出最終結論的時候，這次檢查也只是階段性總結。

吳明所言并非空穴來風。事實上，全世界并無完美的醫改模式，適合中國國情的改革亦需要多方摸索。目前新醫改已進入深水區，燈塔在望但航線未明，允許各地對醫改的具體路徑進行多元化探索是應有之義。隨后，在各地總結經驗教訓的基礎上，得出共識向全國推廣，是最為可行的路徑。