求解“醫患困境”

高勝科

17歲的患者李夢南用一把剛買的水果刀，刺向了哈爾濱醫科大學第一附屬醫院（下稱哈醫大一院）風濕免疫科辦公室的醫生們。

3月23日，這起導致一死三傷的血案震驚全國，亦讓醫患沖突再度成為公眾關注焦點。

4月2日，參加博鰲論壇的衛生部部長陳竺接受記者采訪時回應了此案，他說，近日發生的“患者殺死醫生”事件不是醫患關系的問題，而是犯罪，改善中國醫患關系關鍵是把溝通機制搞好，但根本是要改革“以藥養醫”的制度弊病。

2011年8月，中國醫師協會公布的《第四次醫師執業狀況調研報告》提出：有70.67%的醫師認為，工作壓力主要來源于：醫療糾紛、工作量大以及患者的期望值太高。針對近年來頻繁發生的醫患沖突，超過一半的醫師認為社會對醫師存在偏見。

醫患沖突逐年遞增，且越來越沒有預兆地發生。矛盾的激化，反過來影響著醫患之間的信任基礎，而沖突的演變以及解決的誤區，更呼喚社會對其理性反思。

危險的醫生

血案中的遇難者王浩是一名實習醫生。在他過世5天后，那份翹首企盼的香港大學博士錄取通知書到達，可惜28歲的王浩未能親見。小他11歲的行兇者李夢南出事前正在讀《年輕人如何適應社會》等工具書。

兩個素未相識、生命里沒有任何交集的年輕人，卻在醫生辦公室的首次相遇中強烈沖突，李夢南手中的那把水果刀，狠狠刺向王浩的頸動脈。此案之后被公安部門定性為兇手屬于“激情殺人”。

這正是目前醫療關系中呈現出的新變化。案件發生后，醫學界專業網站丁香園的創始人李天天向《中國新聞周刊》表示，醫患糾紛已從最初易見的語言暴力，轉變為近些年頻繁發生的身體沖突、惡性報復，直到今日猝不及防的突發暴力事件，而理性合法地解決矛盾迫在眉睫。

“以往的醫患糾紛有所預兆，比如患者反反復復來找，能讓大家感覺到要出事、有所預防；而現在的沖突事故，卻讓你沒有絲毫準備，可能直接導致傷亡”，中國醫師協會法律事務與維權部主任鄧利強在接受《中國新聞周刊》采訪時說。

“如果突然闖進一名陌生人，或是病人、家屬離自己過近，本能意識之下身子先是向后退一步”，北京某知名三甲級醫院主任醫師說。而上海醫院的一些醫生為防萬一，甚至隨身帶著防狼器、辣椒水；廣東一些醫生在剛上班就接受培訓，熟悉著關鍵時刻可以躲避的逃生通道。

據衛生部統計，2006年全國“醫鬧”事件共發生10248件，2009年上升為16448件，2010年則升至17243件。

從北京市醫療糾紛人民調解委員會受理的案例數量來看，糾紛逐年增加，今年與同期相比增加了38%。通常規律，每年兩會期間是醫療糾紛的高發期。

醫學界專業網站丁香園所做的《中國大陸惡性醫患沖突10年案例簡編》中，從公共媒體報道中挑選了100個案例進行分析，數據顯示，從2000年至2009年底，醫患沖突案例呈遞增態勢，其中2009年發生沖突事件達15例。而2000年至今的12年間，全國公開揭露的被患者殺害的醫生多達14人，而傷者人數更無法統計。

哈爾濱“3·23”血案過后，某門戶網站轉載此事，在6161投票人次中，有65%的網友在“讀完這片文章后，您心情如何”的投票中選擇了“高興”。醫學界人士看來，這是對死傷者與醫護人員的二次傷害。

“目前的醫患關系，在我國歷史上即使不是最壞、也是很差的階段，”北京協和醫院肝臟外科教授毛一雷對《中國新聞周刊》說，“人們在歷史上從來沒有體會過、也無法想象行醫治病的專業人士和被治療者會有這么不信任。在種種矛盾不斷激化、政策輿論導向的錯誤引導下，醫患關系一路惡化走至今日，非常令人失望和擔憂。”

醫患溯源

歷史上的醫患關系如何？據李天天介紹，現代醫學沒有進入中國之前，中醫也有個別醫患糾紛，但群體性事件鮮有聽聞。

建國以后，醫患關系隨著醫療環境和社會體制的變化，也發生著歷史變遷。在建國后的近半個世紀中，合作醫療制度是新中國農民首創的互助共濟的醫療保障制度。合作醫療制度從試點到逐步推廣，還催生了另一個新生事物——數以百萬計的農村“赤腳醫生”隊伍，在全國各地得以成長與壯大。

這一時期雖然醫療資源匱乏，但醫患關系仍維持著平等基礎上的契約關系，雙方處于相互信任狀態。鄧利強告訴《中國新聞周刊》，該時期的中國社會生活相對簡單，醫患沖突事件鮮有發生。

進入上世紀90年代，醫患關系開始有所分化。城市職工可以報銷看病，而偏遠地區的農民依賴者赤腳醫生和醫療合作社，即使如此，“醫生被尊重”的傳統也沒有被打破，醫患雙方的契約與信托關系也尚未瓦解。

最大的轉折發生于1990年代末期。原本由政府包辦、補貼的公立醫院自1997年后開始變革，政府對公立醫院投入減少，醫院需要自負盈虧，而醫院里各項定價以及醫務人員的工資仍遵循低標準。

鄧利強表示，這次改革導向是“多干多得”，而且醫院還要用“多干多得”發展自身，醫院的公益性逐漸削弱， “商業化” 色彩漸濃，甚至出現以藥養醫現象。在此背景下，傳統醫患關系開始僵化，糾紛數量也逐年攀升。

被忽視的細節

如同風起于青萍之末，很多沖突往往始于一些被忽視的細節。

醫患雙方的溝通問題，往往是糾紛的導火索。但這一問題鮮為人注意，現實中，接診量超負荷導致著一部分醫生無暇與患者充分溝通，甚至態度懈怠，這為醫療糾紛埋下伏筆。

北京市醫療糾紛人民調解委員會常務副主任劉方對《中國新聞周刊》介紹，由于醫療資源分配不均勻等問題，很多大型醫院的醫生都處于超負荷工作，以北京的部分大醫院為例，“醫生從8點開始接診病人，中午12點無法準時下班，一上午要接診50多人次。沒時間上廁所，沒時間喝水，病人也覺得沒時間跟他講話”。

與溝通不暢相反，在“看病貴“的環境下，患者對醫療往往抱有很高的期望，甚至忽略了醫療風險這一常識。中國衛生法學會副會長吳崇其在接受《中國新聞周刊》采訪時說，“到了醫院就能藥到病除的觀念還沒改進，社會公眾對醫學常識的缺乏，再加上一些專家可能出現的大包大攬，缺乏足夠的溝通、解釋，讓世界上都公認的醫療風險很容易被忽略”。

制造哈爾濱“3·23”血案的李夢南，患有的強直性脊柱炎，這是一種自身免疫缺陷的慢性疾病。據北京醫學專家介紹，此病是世界性難題，迄今為止尚沒有根治辦法，僅能通過藥物控制病情，而院方是否就病情及時、如實與病者溝通，尚不清楚。

對此，哈醫大一院相關人士對《中國新聞周刊》表示不愿再回應。而部分媒體缺乏專業常識或者輿論導向傾斜的報道也被指“加劇”了醫患之間不信任關系。哈爾濱“3·23”血案之后，行兇者李夢南接受媒體采訪時稱，醫生不了解他多次求醫的辛苦，一時沖動犯下大錯。他的那句“我不應該濫殺無辜”成了此后某媒體的新聞標題。

“這個標題讓人感覺很別扭，王浩等人非接診大夫是無辜的，所以不該殺。那是不是 ‘有責任的接診醫師就應該被殺？”北京協和醫院教授毛一雷對此十分擔憂，近些年來，類似的報道無意之中使醫患雙方關系激化，這一現象需要反思。

毛一雷說，在這一案例中，醫生與患者都是受害群體，沒有絕對的強勢與弱勢之分。“患者不理解醫生們的苦衷，就痛下狠手，而最終在輿論中卻被同情，這樣惡性循環下去， 雙方都沒有贏家，醫患雙方都將輸掉”。

“暴力維權”難題待解

據《中國新聞周刊》了解，近年來，隨著《醫療事故處理條例》《侵權責任法》的出臺，醫療損害責任以及索賠有了更明晰的法律依據，但由此滋生的“職業醫鬧”也助燃了醫療糾紛。

通常，“職業醫鬧”明碼標價，由患方雇用，負責在醫院用各種形式鬧事，或者專門負責哭和喊話，“市場價”是每小時5元錢，得到賠償后另有“賞賜”。他們穿梭于各家醫院中，尋找可以“合作”的伙伴。一些本來不想鬧的患者家屬，在這些人的挑撥下又仿佛看到了希望。而今醫療界的一句順口溜就是“要想富、動手術，手術之后告大夫”。

而在經營壓力下，一旦發生醫療糾紛，醫院往往處于行政上維穩需要，在責任尚未厘清的情況下，選擇“賠付”息事寧人，這從一定程度上刺激了患者有事就鬧的心理。

鄧利強表示，目前的醫療環境還在不斷惡化，但實習醫生王浩的血不能白流，更不應讓以暴力維權現象繼續下去，社會應該呼吁理性維權。

十多年來，中國醫師協會一直呼吁著《衛生法》立法，為一直無法切實解決醫療糾紛、“醫鬧”問題，出臺《衛生法》這部母法。鄧利強還認為，醫療糾紛中的評價體系應當改善，回到“專業人士評價專業問題”的基本點，“這是全世界的通例，雖然也容易被外人質疑，但絕對不能說是開車的出了問題，由開輪船的來評價”。

此外，第三方調解與司法訴訟一直是解決醫療糾紛的理性路徑。去年1月1日實施的《調解法》為第三方調解提供了法律保障，北京市將原北京衛生法研究會醫療糾紛調解中心，更名為北京市醫療糾紛人民調解委員會。經過這家免費的調解機構，如果協商還是不能解決糾紛，便可以上訴至法院。

業內人士看來，這或許是解決問題的新嘗試。

（實習生李妍對本文亦有貢獻）