結(jié)核病卷土重來

錢煒

20多年前，一位有“文藝范兒”的女醫(yī)生在醫(yī)學(xué)院的課堂上說，“假如非要讓我得一場病，那我就選肺結(jié)核?！闭攲W(xué)生們感到不解時，她說這是因為：一、肺結(jié)核是“最像病的一種病”；二、結(jié)核病是人類最有把握治好的一種病。

有一本記述“肺結(jié)核文化史”的書，名叫《飄零的秋葉》。作者在書中分析說，“用相當嚴謹?shù)尼t(yī)學(xué)和文學(xué)眼光來評判，肺結(jié)核具有的‘病態(tài)美，非常符合浪漫情調(diào)的作者激情投射和情節(jié)安排的需要?！边@段話為女醫(yī)生的第一個理由做了很好的注腳。然而，如今，她的第二個理由卻已破滅了，如果再讓她選擇一種“非得不可的病”，肺結(jié)核恐怕不再會是她的“最愛”。

6月7日，有著200年歷史的《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一篇調(diào)查報告——《中國結(jié)核病耐藥調(diào)查》。這項由國家疾控中心、北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所、比爾與梅琳達·蓋茨基金會等聯(lián)合進行的調(diào)查，首次全面揭示了中國耐藥性結(jié)核病的流行狀況。文章指出：中國耐藥結(jié)核病流行態(tài)勢嚴重。耐多藥的結(jié)核病與在公共衛(wèi)生系統(tǒng)以及醫(yī)療機構(gòu)（尤其是結(jié)核病醫(yī)院）的不恰當治療相關(guān)。

“藝術(shù)家之病”幽靈不散

結(jié)核病的歷史就和人類的歷史一樣長。歷史上，結(jié)核病曾擄走無數(shù)天才的性命，雪萊、肖邦、勃朗特三姐妹、魯迅、蕭紅、林徽因......這份名單可以拉得很長很長，因而，結(jié)核病甚至被稱為“藝術(shù)家之病”。

人類與結(jié)核病數(shù)千年的纏斗直到上世紀中葉才看到曙光。從1940年代開始，鏈霉素、異煙肼、利福平等一大批抗結(jié)核藥物被相繼發(fā)現(xiàn)，開啟了結(jié)核病的化學(xué)治療時代，全球疫情也得到有效控制。到了1980年代，人們開始相信，結(jié)核病將像黑死病、天花那樣，成為歷史書上的名詞。就在人們對抗擊這一古老疾病過分樂觀的同時，結(jié)核菌卻在悄悄地進化中逐漸積累了越來越強的耐藥性。

在此情況下，世界衛(wèi)生組織在1993年首次向全球發(fā)出“結(jié)核病危急”的通報，1998年又重申“遏制結(jié)核病的行動刻不容緩”。近年來，全世界每年有150萬人死于結(jié)核病，在傳染病致死率排行榜上僅次于艾滋病而位列第二。

古老的“白色瘟疫”幽靈之所以再度縈繞人類，正是因為結(jié)核菌形成耐藥性而重新“集結(jié)”。對于結(jié)核菌耐藥性的形成過程，北京市結(jié)核病胸部腫瘤研究所主任醫(yī)生高孟秋介紹說，人類的基因具有錯配修復(fù)功能：如果母代基因存在突變，出現(xiàn)微小差錯，子代基因就會自我修正過來。但是結(jié)核桿菌卻沒有這樣的功能，它的基因一旦發(fā)生突變，下一代繁殖就會復(fù)制同樣的“錯誤”，并被復(fù)制繁衍下去。在人類濫用抗生素的背景下，結(jié)核菌這種看似低級的特性反而成為一種進化優(yōu)勢。逃過抗生素追殺的少數(shù)“錯配的”細菌，在進化過程中逐漸發(fā)展壯大成優(yōu)勢菌群。

起初，鏈霉素的使用，使結(jié)核菌很快就對其產(chǎn)生了耐藥性。于是人們開始使用多種藥物聯(lián)合治療的辦法，并一直沿用至今。而隨著聯(lián)合用藥的開展，結(jié)核菌也衍化出對不同藥物的多重耐藥性，甚至有對所有藥物都耐藥的菌株?，F(xiàn)在，根據(jù)細菌耐藥程度的不同，結(jié)核病又被分為耐多藥、嚴重耐藥和全耐藥三個“等級”。

根據(jù)世衛(wèi)組織2010年的最新數(shù)據(jù)，全球耐藥結(jié)核病正處于創(chuàng)紀錄的水平，而全世界將近一半的耐多藥結(jié)核病病例發(fā)生在中國和印度。

“貧窮病”危害全社會

和歷史上“藝術(shù)家之病”的稱號不同，結(jié)核病現(xiàn)在卻是一個典型的“貧窮病”。國家結(jié)核病參比實驗室主任趙雁林是《中國結(jié)核病耐藥調(diào)查》的第一作者，這位勤奮的流行病學(xué)家把采訪安排在早晨7:30進行。據(jù)趙雁林介紹，中國每10個人中就有4人感染過結(jié)核，但其中發(fā)病的只有5%～10%?！澳切I養(yǎng)不良、衛(wèi)生條件差的人有更高的發(fā)病幾率。”經(jīng)濟條件不佳的另一后果，就是患病后不能得到正規(guī)的治療，這也是進一步發(fā)展為耐藥性結(jié)核病的重要原因。

以世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù)作為比較基礎(chǔ)，中國擁有世界上最高的年度耐多藥結(jié)核病的例數(shù)，占世界病例總數(shù)的四分之一。趙雁林所進行的這項調(diào)查，證實了中國確實存在嚴重的耐藥結(jié)核病流行。以2007年為例，有三分之一的新增結(jié)核病例以及一半過去曾接受治療的結(jié)核病例形成了耐藥。

趙雁林說，由于結(jié)核病在上世紀六七十年代受到良好的控制，中國一度放松了對這種傳染病的關(guān)注。直到1981年才開始對結(jié)核病實行登記管理制度，并在2005年建立起“短程督導(dǎo)化療系統(tǒng)”（DOTS）在縣一級的全國覆蓋。

據(jù)江蘇省連云港市疾控中心結(jié)防科科長仲崇橋介紹，在連云港地區(qū)的任何一個村落，如果發(fā)現(xiàn)疑似結(jié)核病病人，村醫(yī)應(yīng)當向鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級衛(wèi)生院匯報并轉(zhuǎn)診，再由衛(wèi)生院匯報給縣級疾控部門。在轉(zhuǎn)診時，會有一份一式三聯(lián)的轉(zhuǎn)診單，上面寫有病人的姓名與聯(lián)系方式，一份開給病人，一份存在醫(yī)生那里，一份寄給縣疾控部門。這樣做的好處是，如果病人沒有及時就診，疾控中心會根據(jù)轉(zhuǎn)診單主動聯(lián)系病人，督促他前來就診。在確診結(jié)核病以后，根據(jù)國家政策，病人可獲得免費藥物。這就是一套完整的結(jié)核病追蹤管理與免費治療制度。如果可能，這名病人應(yīng)當每天在醫(yī)生面對面的監(jiān)督下服下藥物，這就是世衛(wèi)組織在全球推廣的“短程督導(dǎo)化療”措施。

之所以對結(jié)核病病人采取“人盯人戰(zhàn)術(shù)”，就是因為按療程正規(guī)服藥是防止結(jié)核菌形成耐藥性的關(guān)鍵。結(jié)核病的化療過程復(fù)雜而漫長：在6～9個月的時間內(nèi)，病人需要每次同時服用4～5種抗結(jié)核藥物，藥量要嚴格遵照醫(yī)囑。如果病人沒有完成整個療程，出現(xiàn)的結(jié)果就是：病菌不但沒有被完全殺死，反而獲得了充足的時間進化出耐藥性。而耐藥結(jié)核病的療程則需要延長到24～36個月。

仲崇橋所說的情況實際上只是理想狀態(tài)。在現(xiàn)實中，中國的結(jié)核病病人有80%以上是農(nóng)村人口。這些人有的地處交通閉塞的鄉(xiāng)村，有的在城市打工，居無定所，能真正被完整跟蹤并接受DOTS治療的病人，數(shù)量顯然無法保證。由于結(jié)核病治療時間漫長，病人對疾病往往缺乏認識，在服藥期間由于感覺好轉(zhuǎn)而自行停藥，或因忙于生計而中斷治療等，都是常見的現(xiàn)象。

造成不正規(guī)治療的另一個重要原因是藥敏試驗無法普及。據(jù)趙雁林介紹，理想情況下，結(jié)核病患者在初次就診時就應(yīng)當接受藥敏試驗，以弄清楚他所帶的細菌有沒有耐藥性、對哪種藥物耐藥，醫(yī)生方能對癥下藥。但傳統(tǒng)的藥敏試驗需要的時間很長，要兩三個月才能出結(jié)果。在這期間，醫(yī)生只是根據(jù)經(jīng)驗開藥方，這就造成治療方案可能不合理。而實際上，中國目前有一半以上的地市級醫(yī)院并沒有進行結(jié)核菌藥敏試驗的能力。

“目前，基于分子生物學(xué)技術(shù)的快速診斷方法已經(jīng)開發(fā)出來，最快的幾個小時就能出結(jié)果，但價格較貴，要做一個這樣的檢查起碼要100多塊錢，” 高孟秋介紹說，“這項檢查并不在國家政策免費的范圍內(nèi)。”

結(jié)核病的另一個可怕之處在于，它不像乙肝、艾滋病那樣只通過特定的途徑傳播，而是在咳嗽、吐痰、說話等過程中通過呼吸道傳染，這樣就很容易在人群中散播。

趙雁林警告說，“中國的耐藥結(jié)核病情形很容易變得更加糟糕?！边@是因為，在普通結(jié)核病患者中，有11%的新發(fā)病患者和16%的復(fù)治患者對異煙肼或利福平這兩個一線藥物中的一種耐藥。這意味著他們距罹患耐多藥結(jié)核病僅一步之遙；相似地，在耐多藥結(jié)核病患者中，超過1/3的人對二線抗結(jié)核藥物中的一種耐藥，這使得他們距嚴重耐藥結(jié)核病也僅一步之遙。

中國疾控中心結(jié)核病預(yù)防控制中心主任王黎霞說，結(jié)核菌一旦耐多藥，用現(xiàn)有治療手段就極難奏效。更為嚴峻的是，耐多藥結(jié)核病患者如果傳染他人，被傳染者體內(nèi)也就帶有了耐多藥的結(jié)核菌，這種病人得的就是“原發(fā)性耐藥結(jié)核病”。在趙雁林的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，耐藥結(jié)核病的流行原因不僅是因為治療不規(guī)范，耐藥病菌在人與人之間直接傳播已經(jīng)是造成中國耐藥結(jié)核病流行的重要途徑。

由此從社會醫(yī)學(xué)的角度來看，結(jié)核病的防治不僅是一個公共衛(wèi)生問題,更是一個社會問題。