基層和公共衛生人員工作偏好研究

宋奎勐 姜小峰 劉延偉 柳俊杰 李 慧 孟慶躍

1. 山東大學衛生管理與政策研究中心 衛生部衛生經濟與政策研究重點實驗室 山東濟南 250012 2. 北京大學中國衛生發展研究中心 北京 100191

基層和公共衛生人員是為廣大人民群眾提供基本醫療服務和公共衛生服務的主體，對保證和促進人群健康發揮著至關重要的作用。然而，研究表明，基層衛生服務人員流失較為嚴重、穩定性差，同時，醫學畢業生和專業人才不愿到基層衛生服務機構工作，這勢必會導致基層衛生服務人員數量和質量不能滿足需要，阻礙基層衛生服務體系的發展。[1-2]了解基層和公共衛生人員工作偏好，即他們更喜歡什么樣的工作、更看重工作中的那些屬性，可以為設計適宜的激勵機制提供信息支撐。

1 資料與方法

1.1 資料來源

研究對象、抽樣方法及樣本量等請參見本專題《基層和公共衛生人員工作行為影響因素分析》一文。

1.2 研究方法

本研究采用離散選擇實驗(Discrete Choice Experiments，DCEs)的方法分析基層和公共衛生人員的工作偏好，分析過程采用條件Logistic回歸。離散選擇實驗建立在經濟學效用理論基礎上，認為人們在不同商品或服務中進行選擇時，會選擇給他們帶來最大效用(滿足感)的那個商品或服務，而人們從某個商品或服務中獲得的效用又是由商品或服務內部各個屬性的效用疊加而成。[3-4]因此，研究者便把這些屬性及屬性的不同水平隨機組合成具有不同特征的、有差別的某類商品或服務，被調查者從這些不同的組合中進行選擇，通過分析被調查者的選擇，可以得到該商品或服務中消費者最看重的屬性及其水平，從而改善商品或服務，以滿足消費者的需求。離散選擇實驗的方法在衛生領域有很多應用，如研究患者對醫療服務的偏好, 以選擇最佳醫療方案；評估衛生服務項目,為改善衛生政策提供依據等。[5-6]最近幾年，開始有學者利用離散選擇實驗的方法研究衛生服務人員的工作偏好[3-4,7-8]，將工作看作上文中提到的商品，選擇工作的若干個重要屬性，如收入水平、福利狀況、工作條件等，對不同屬性設定相應的幾個水平，從而組合成一些虛擬的工作機會供被調查者選擇。

通過文獻綜述及對中國基層衛生服務人員激勵機制的研究，選定六項工作屬性，即收入水平、福利狀況(五險一金等)、工作條件(設備和藥品的配備)、職業發展機會(個人的提拔、晉升等)、居民認可和尊重程度及培訓機會，并設定不同的水平(表1)。這樣可以組合得到22×34=324種各不相同的工作機會，為了調查的可行性，利用正交試驗設計，最終得到18種工作機會，從中選擇一項各個屬性的水平都比較平均的工作機會作為對照，另外17項工作機會分別與之搭配，構成17對選擇，被調查者被要求從每一對選擇中選出其更偏好的一項工作機會。由于選擇項過多會增加被調查者的負擔，因此，將17對選擇隨機分配到三個版本的調查表中，其中兩個版本中分別包含6對選擇，另外一個版本包含5對選擇。調查過程中，三個版本的調查表隨機發放。為保證調查的真實性以及被調查者的隱私，在調查人員講解調查表填寫注意事項后，由被調查者獨立完成調查表，調查人員在現場負責解答被調查者遇到的疑問。

表1 工作屬性及水平設定

2 結果

2.1 基層和公共衛生人員總體工作偏好

表2是對被調查的基層和公共衛生人員工作偏好進行回歸分析的結果。所有的六項工作屬性在回歸方程中都具有統計學意義，說明基層和公共衛生人員在選擇工作時，不僅僅考慮收入水平，同時還會考慮其他的工作屬性，包括福利狀況、工作條件、職業發展的機會、居民認可和尊重以及培訓機會等。

回歸系數的大小和方向反映各個屬性對被調查者工作偏好影響程度的大小和方向[9-10]，正的回歸系數表示被調查者對該屬性具有正向的工作偏好(即喜好)，負的回歸系數表示被調查者對該屬性具有負向的工作偏好(即厭惡)。從表2中可以看出，所有屬性的回歸系數方向都符合預期，基層和公共衛生人員偏好更高的收入、更完善的福利狀況和工作條件、更多的職業發展機會和培訓機會、更高的居民認可和尊重程度。從偏好的程度來看，“收入提高20%”對基層衛生服務人員的效用最大，其次為“提供基本的福利”和“收入提高10%”。“居民認可和尊重程度很低”對基層衛生服務人員的效用同樣影響很大，只不過是負向的，說明基層和公共衛生人員對醫患關系非常重視。

表2 基層和公共衛生人員總體工作偏好回歸結果

注： 回歸中，各個屬性分別以收入(保持不變)、福利狀況(缺乏基本福利)、工作條件(基本設備不足)、職業發展機會(一般)、居民認可尊重程度(一般)及培訓機會(一般)作為對照。下表同。

2.2 不同屬性基層和公共衛生人員工作偏好情況

2.2.1 不同機構

不同機構衛生人員工作偏好既存在相似之處，也存在差異(表3)。社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院的機構性質最為接近，其人員的工作偏好也非常相似，收入和福利狀況的改善給他們帶來的效用最大。除村醫外，其他三類機構的衛生人員最為偏好的均為“收入提高20%”。村醫最為看重的是“居民認可尊重程度高”，其次為“工作條件完善”，而“收入提高20%”僅排在第三位，另外，村醫對培訓機會也比較重視。

表3 不同機構基層和公共衛生人員工作偏好回歸結果(回歸系數)

2.2.2 不同專業

“收入提高20%”是三類不同專業的基層和公共衛生人員共同的最為偏好的工作屬性(表4)。居民認可和尊重程度對醫生和公共衛生人員都非常重要，其中醫生對“居民認可尊重程度高”的喜好程度很高，而公共衛生人員對“居民認可尊重程度低”的厭惡程度很強烈。與之相比，護士比較看重的為收入和福利狀況，有可能是由于護士中臨時人員或非在編人員的比例較高，這部分人員收入水平較低、福利無法得到保障。此外，醫生對“工作條件完善”的偏好較強，這也可以反映設備和藥品的配備水平對醫生的診斷和治療具有重要影響。

表4 不同專業基層和公共衛生人員工作偏好回歸結果(回歸系數)

2.2.3 不同工作年限

表5反映了不同工作年限的基層和公共衛生人員工作偏好的情況。工作年限低于5年的人員大多數為剛入職不久的年輕人，對他們來說，“收入提高20%”的效用最大，同時他們對職業發展的機會也非常看重，他們在選擇工作時會盡量避免“職業發展機會很少”的工作。對于工作年限為6～25年的衛生人員來說，除收入外，他們最看重的是居民的認可和尊重程度，他們對“居民認可尊重程度低”的厭惡程度很強烈，可能是由于日常工作中一些負面的醫患關系的影響。此外，從事工作6～15年的衛生人員對培訓機會的偏好程度也比較高，這在一定程度上是由于他們大部分正處于事業的上升期，需要繼續提高知識和技能。對于工作年限超過25年的衛生人員來說，除收入外，他們最看重工作條件，這也許是由于他們已經積累了豐富的技能和經驗，但是設備和藥品配備的不完善影響了他們才智的發揮。

表5 不同工作年限基層和公共衛生人員工作偏好回歸結果(回歸系數)

2.2.4 不同學歷

對于大專和大專以下學歷的衛生服務人員來說，收入和福利狀況是選擇工作時最偏好的因素，而他們對職業發展機會和培訓機會的偏好程度弱于對其他因素的偏好程度；對于本科及以上學歷的衛生服務人員來說，除收入外，他們在選擇工作時還對工作條件、職業發展的機會非常看重，這應與他們具備了一定的學歷基礎，因而對工作和自身的發展有更高的要求有關。

表6 不同學歷基層和公共衛生人員工作偏好回歸結果(回歸系數)

3 討論與建議

本研究基于離散選擇實驗的方法，分析了我國基層和公共衛生人員的工作偏好。結果表明，所有納入本研究的工作屬性都具有統計學意義，說明基層和公共衛生人員在做出工作選擇時，不僅僅考慮收入水平，還會考慮其他非經濟的因素，如工作條件、職業發展的機會等；同時還說明，他們會在這些工作屬性間進行權衡，如愿意為獲得其他某些因素的改善而放棄提高收入的機會。

3.1 收入的提高是基層和公共衛生人員最偏好的因素

在工作屬性中，收入的提高給基層和公共衛生人員帶來的效用最大。相關研究也發現，收入是鄉鎮衛生院人員最偏好的激勵因素。[11]當前，我國基層衛生服務機構人員工資待遇仍然比較低，這也是導致基層機構很難吸引和留住人才的最重要因素。而一些發達國家的做法值得我們借鑒和學習，比如，澳大利亞農村地區和偏遠地區的全科醫生工資平均比大城市的全科醫生高11.5%。[12]政策制定者需要切實改善我國基層和公共衛生人員的工資待遇，以使衛生服務人員愿意到基層衛生服務機構工作。

3.2 非經濟因素也會影響基層和公共衛生人員的工作選擇

除收入的提高外，其他非經濟因素，如工作條件、職業發展機會等，同樣也是基層和公共衛生人員非常看重的因素。國外很多研究也得出了相似的結論。[7,9]因此，政策制定者還可以考慮通過改善其他因素，如改善基層衛生服務機構的設備配置、制定適宜基層衛生服務人員的職稱晉升標準、開展適宜于基層衛生服務的業務培訓等，以滿足基層和公共衛生人員的工作偏好，從而達到留住和吸引基層衛生服務人員的目的。

3.3 不同類型衛生服務人員的工作偏好存在差異

結果發現，不同類型的基層衛生服務人員，其工作偏好存在一定差異。比如，村醫最偏好的是居民的認可和尊重，其次是工作條件，收入的提高僅排在第三位；醫生非常重視工作條件的完善；工作年限較少的人員和學歷較高的人員更偏好職業發展機會等。因此，在政策制定時，可以結合政策的目標，有針對性的提出相應的措施。

4 創新與不足

本研究的創新之處在于使用離散選擇實驗方法實證分析衛生人員的工作偏好。一些發達國家具備完善的衛生人員數據庫，可以通過分析衛生人員實際做出的工作選擇研究其偏好。但是，目前我國有關衛生服務人員的信息系統還不完善，無法通過研究衛生服務人員在現實中的工作選擇來分析其工作偏好，因而離散選擇實驗方法為我們提供了一種研究我國衛生服務人員偏好的新途徑。

本研究也存在一些不足，如僅分析了不同類型衛生服務人員對各類工作屬性偏好程度排序的差異，并沒有分析對于具體某一類工作屬性，不同類型人員偏好程度的差異是否顯著；沒有分析影響工作偏好的人口統計學因素，如年齡、性別、婚姻狀況等。

參 考 文 獻

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