食管癌術后早期腸內營養對患者免疫功能的影響

(上海市第六人民醫院金山分院，上海201599)

食管癌患者術前常有營養不良，同時腫瘤還可以釋放免疫抑制因子，降低宿主免疫力，誘導機體免疫抑制細胞增多，加上手術創傷造成的機體應激反應、術后不能正常進食等原因，又可加重營養不良和免疫抑制［1］。因此，術后加強營養、恢復機體免疫功能顯得尤為重要。2009年5月～2011年5月，我們觀察了食管癌術后早期腸內營養對患者免疫功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的食管癌患者62例，男45例、女17例，年齡42～68歲，體質量(52.23 ±8.26)kg，BMI為 21.52 ±2.13。癌灶位于食管下段11例，中下段18例，中段25例，中上段8例。均行食管癌切除術，病理分期Ⅰ期3例、Ⅱa期29例、Ⅱb期30例。將患者隨機分為EN組、PN組各31例。

1.2 營養支持方法 EN組采用鼻腸營養管8例，空腸穿刺造口管23例。術后24 h后開始經營養導管滴入腸內營養液(瑞高)500 mL，按250 mL/12 h分次滴入;術后第2天給予瑞高1 000 mL，按250 mL/6 h分次滴入;術后第3天則根據每天總熱量(125.52 kJ/kg)的計算結果，決定是否增加營養液輸入量。其輸注速率由復爾凱800型輸注泵控制，從20 mL/h開始，根據患者耐受情況，逐漸增量，最后輸注速率為80～100 mL/h。腸內營養維持8～10 d。PN組采用全胃腸外營養方法。從術后第1天開始，經中心靜脈輸注葡萄糖、20%脂肪乳、氨基酸、維生素和電解質，每天總熱量按125.52 kJ/kg計算，應用8～10 d。

1.3 免疫功能檢測方法 術前和術后第1、8天，分別檢測體液免疫指標及細胞免疫指標。采用Array360測定儀檢測血液中的IgA、IgG、IgM。采用Beckman-Coulter Epics XL流式細胞儀檢測T淋巴細胞及其亞群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)、NK 細胞、B淋巴細胞。

1.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。組內比較用配對t檢驗，組間比較用獨立樣本t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術前后體液免疫指標的變化 見表1。

表1 兩組手術前后血液中IgA、IgG、IgM變化(g/L，±s)

表1 兩組手術前后血液中IgA、IgG、IgM變化(g/L，±s)

注:與同組術前比較，*P＜0.05;與PN組術后第8天比較，#P ＜0.05

組別IgA IgG EN 組術前 2.01 ±0.56 12.30 ±2.22術后第1 天 1.55 ±0.59 9.91 ±2.19 IgM 2.14 ±0.64 12.10 ±1.92 1.39 ±0.43 1.50 ±0.48 1.10 ±0.20術后第8 天 2.48 ±0.47*#13.39 ±1.81*#1.62 ±0.37*#PN組術前 2.04 ±0.65 12.42 ±2.13 1.51 ±0.60術后第1 天 1.61 ±0.59 10.49 ±1.82 1.17 ±0.46術后第8天

2.2 兩組手術前后細胞免疫指標的變化 見表2。

3 討論

表2 兩組手術前后血液中T淋巴細胞、NK細胞、B淋巴細胞的變化(±s)

表2 兩組手術前后血液中T淋巴細胞、NK細胞、B淋巴細胞的變化(±s)

注:與同組術前比較，*P＜0.05;與PN組術后第8天比較，#P＜0.05

組別 T 淋巴細胞CD3(%) CD4(%) CD8(%) CD4/CDNK細胞(%) B淋巴細胞(%)8 EN 組術前 60.46 ±6.41 39.03 ±5.64 25.06 ±5.39 1.60 ±0.24 13.86 ±4.91 13.14 ±3.81術后第1 天 57.87 ±5.07 37.29 ±5.25 28.13 ±5.54 1.40 ±0.19 11.09 ±4.67 10.02 ±3.46術后第8 天 65.18 ±7.81*# 40.45 ±6.82* 22.81 ±4.47*# 1.78 ±0.16*# 16.97 ±4.85*# 15.69 ±3.88*#PN組術前 59.78 ±5.17 39.10 ±5.49 24.94 ±3.97 1.57 ±0.20 14.02 ±4.47 12.96 ±3.39術后第1 天 57.00 ±4.72 37.84 ±5.54 27.26 ±4.11 1.41 ±0.16 10.85 ±4.28 9.90 ±3.25術后第8 天 60.27 ±6.20 39.71 ±5.63* 24.74 ±3.80 1.62 ±0.15* 15.35 ±4.31* 14.33 ±3.43*

近年來研究表明，消化道手術后，小腸的蠕動、消化和吸收功能在6～12 h即可恢復［2］，術后胃腸道麻痹僅局限于胃、結腸［3］，為早期腸內營養提供了理論依據。

機體各臟器中均有淋巴組織存在，其中消化道含有大量的淋巴組織，尤以小腸的淋巴組織最為豐富，因此，小腸被稱為重要的免疫器官。小腸黏膜內的集合淋巴組織中含有豐富的T淋巴細胞及其亞群、B淋巴細胞、NK細胞，也是淋巴細胞生發中心之一［4］。小腸集合淋巴組織中的T、B淋巴細胞受到抗原激活后，向腸系膜淋巴結轉移，通過淋巴管，流入胸導管，進入血液循環，參與全身各器官的體液免疫和細胞免疫。因此，維護小腸的功能狀況具有重要意義。有研究［5］表明，腸道黏膜的營養30%來自腸系膜動脈血液供應，70%來自腸腔內營養物質，這進一步突出了腸內營養的重要性。早期腸內營養在給機體提供充足的營養并促進合成代謝的同時，還可以維持腸黏膜的結構和功能的穩定，刺激胃腸激素和免疫球蛋白的分泌，降低高代謝和腸源性感染，提高機體的免疫功能［6］。腸外營養以及術后禁食均可能出現腸道細菌易位和內毒素血癥，從而放大機體的炎癥反應和影響機體的免疫功能。這是因為術后內毒素血癥與腸黏膜萎縮和腸道通透性增加密切相關［7］，內毒素血癥可進一步導致腸黏膜屏障損害，加重機體應激反應，抑制機體免疫功能。而術后早期腸內營養能保護腸黏膜屏障，提高免疫力，降低術后感染性并發癥發生［8］。

Aiko等［9］研究發現，術后早期腸內營養能更早恢復細胞免疫功能;Lewis等［10］通過 Meta分析顯示，腸內營養通過改善術后免疫功能，可降低任何原因引起的感染。本研究結果顯示，經過營養支持治療，兩組免疫抑制狀態在術后第8天明顯改善，其中腸內營養改善機體免疫功能尤為明顯。這種現象可能與早期腸內營養維持了腸道黏膜的結構和功能，避免了腸道細菌和內毒素穿越腸黏膜，引發或放大全身炎癥反應有關。其次，腸內營養劑中富含谷氨酰胺、ω-3脂肪酸等營養物質，有利于改善免疫功能。腸內給予谷氨酰胺能減少腸壁通透性，預防術后內毒素血癥和腸道細菌易位，從而改善機體免疫功能。Luo等［11］研究表明，經腸內途徑給予谷氨酰胺較腸外途徑能更有效地提高并維持血液中維生素E的含量，增強抗氧化能力。研究發現，ω-3多不飽和脂肪酸能減少炎性介質PGE2產生，抑制IL-1、TNF等細胞因子產生，抑制炎癥反應，調節機體細胞免疫功能，增加機體抗應激和抗感染的能力。此外，腸內營養還可刺激了腸道激素和免疫球蛋白的分泌，也利于機體免疫功能的改善。

［1］Correia MI，CaiaffaWT，Da Silva AL，et al.Risk factors formalnutrition in patients undergoing gastroenterological and hernia surgery:all analysis of 374 patients［J］.Nutr Hosp，2001，16(2):59-64.

［2］Baskin WN.Advances in enteral nutrition techniques［J］.Am J Gastroenterol，1992，87(11):1547-1553.

［3］Minard G，Kudsk KA.Is early feeding beneficial?How early is early［J］.New Horiz，1994，2(2):156-163.

［4］Matejovic M，Rokyta R Jr，Krouzecky A，et al.Gastrointestinal tract dysfunction in critical illness［J］.Cas Lek Cesk，2002，141(2):46-50.

［5］Bergel MM，Chiolero RL，Pannatier A，et al.A 10-year survey of nutritional support in a surgical ICU:1986 ～1995［J］.Nutrition，1997，13(10):870-877.

［6］Komurcu S，Nelson KA，Walsh D，et al.Gastrointestinal symptoms among inpatientswith advance cancer［J］.Am JHosp Palliat care，2002，19(5):351-352.

［7］閆勇，尹致良，田伏洲，等.腸黏膜屏障損害致腸源性內毒素血癥［J］.中國胃腸外科雜志，1999，2(4):246-249.

［8］趙允召，李維勤，王新波，等.不同營養支持及手術應激對腸道黏膜免疫功能的影響［J］.腸外與腸內營養，2003，10(3):131-136.

［9］Aiko S，Yoshizumi Y，Suqiura Y，et al.Beneficial effects of immediate enteral nutrition after esophageal cancer surgery［J］.Surg Today，2001，31(11):971-978.

［10］Lewis SJ，Egger M，Sylvester PA，et al.Early enteral feeding versus“nil bymouth”after gastrointestinal surgery:systematic review and meta-analysis of controlled trials ［J］.BMJ，2001，323(7316):773-776.

［11］Luo M，Bazargan N，Griffith DP，etal.Metabolic effectsofenteral versus parenteral alanyl-glutamine dipeptide administration in critically ill patients receiving enteral feeding:A pilot study［J］.Clin Nutr，2008，27(2):297-306.