CIK細胞治療中晚期食管癌的療效觀察及護理

汪治宇 劉榮鳳 王聰敏

1 河北醫科大學第四醫院生物治療科；2 河北醫科大學第四醫院腫瘤內科 河北省腫瘤內科診療中心

食管癌是人類常見的惡性腫瘤，食管癌致死率在我國位居第四位，85%以上的病人由于在診斷時已是中晚期，2年生存率不超過15%[1]。因放化療不良反應較大，用藥后患者生活質量差而限制了其應用。免疫缺陷被認為是食管癌患者發生復發和轉移的一個關鍵因素。最近的資料顯示過繼免疫治療對于晚期腫瘤是一種安全，可行的治療方法[2]。細胞因子誘導的殺傷細胞(cytokine-induced killer，CIK)是一種新型的免疫活性細胞，它是將人外周血單個核細胞在體外用多種細胞因子共同培養一段時間后獲得的一群異質細胞，兼具有T淋巴細胞強大的抗瘤活性和自然殺傷(natural killer，NK)細胞的非主要組織相容性復合體(major histocompatibility complex，MHC)限制性殺瘤優點，被認為是新一代抗腫瘤過繼細胞免疫治療的首選方案，其在臨床上被應用于多種腫瘤治療[3]。本科對36例中晚期食管癌患者進行CIK細胞免疫治療后，進行臨床療效評估，并監測患者免疫功能及生活質量變化，同時對治療過程中的護理體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

生物治療科2009年5月～2011年5月間行CIK細胞免疫治療的36例中晚期食管癌患者。年齡35～76歲組，平均年齡51.3歲。男性19例，女性17例，男女性比例為1.18∶1。鱗癌21例(58.3%)，腺癌11例(30.6%)，未分化癌4例(11.1%)。Ⅲ期20例，Ⅳ期16例。

1.2 方法

抽取自體外周血50ml，分離并收集單核細胞后在無菌室進行CIK細胞的制備。首先對收集到的單核細胞在無菌條件下進行培養和誘導、增殖，使其成為成熟的CIK細胞，周期一般為10d左右；然后將培養成熟的CIK細胞懸液在冷藏條件下由專人送至病房，由護士通過靜脈通路回輸給患者。輸注4次為1個療程，每2天輸注1次，每次輸注細胞數不小于3×109，每個療程輸注細胞數大于5×109。每次輸注細胞中含5mg白蛋白和白細胞介素Ⅱ100萬U。對36例患者隨訪觀察，評估療效，監測免疫功能、生活質量，發現不良反應給予處理。

1.3 觀察指標

1.3.1 可測量病灶的客觀緩解率 參照實體腫瘤的療效評價標準1.1 版評定。完全緩解(CR)：所有靶病灶消失，全部病理淋巴結(包括靶結節和非靶結節)短直徑必須減少至＜10mm。部分緩解(PR)：靶病灶直徑之和比基線水平減少至少30%。疾病進展(PD)：以整個實驗研究過程中所有測量的靶病灶直徑之和的最小值為參照，直徑和相對增加至少20%；除此之外，必須滿足直徑和的絕對值增加至少5mm(出現一個或多個新病灶也視為疾病進展)。疾病穩定(SD)：靶病灶減小的程度沒達到PR，增加的程度也沒達到PD水平，介于兩者之間，研究時可以直徑之和的最小值作為參考。CR+ PR統計客觀緩解率。

1.3.2 生活質量的改善 采用國際通用的卡氏評分[4]評價。

1.3.3 免疫功能檢測 抽靜脈血3ml進行SAP法檢測，分別記數CD4+、CD8+T細胞、NK細胞數目及及計算CD4+/CD8+。

1.3.4 安全性及不良反應評價 安全性按照WHO抗腫瘤藥急性及亞急性毒性反應分級標準[4]。觀察患者發熱、皮疹、嘔吐、腹瀉等不良反應發生。

1.4 臨床護理經過

1.4.1 心理護理 患者大多經過了手術、放化療階段，身體、精神各方面都受到不同程度的打擊，有的甚至態度消極、絕望，所以對他們進行心理疏導，使他們積極配合治療至關重要。(1)用淺顯易懂的話語向患者講解這種治療的原理、基本過程，療效，使其對生物治療有一定的了解；(2)耐心地介紹治療過程中可能會出現的不良反應及采取的應對策略，消除他們的顧慮和恐懼；(3)把治療效果好的病例介紹給患者，或邀請治療成功的患者向他們講述自己的心得體會，最終使他們樹立戰勝疾病的信心。

1.4.2 采血前的準備 患者簽知情同意書。完善相關檢查，如血常規、肝腎功能、電解質、輸血前的血液檢查、T淋巴細胞亞群及NK細胞。各項指標要在正常范圍內，尤其注意血常規WBC 4.0×109～10×109/L，LY 絕對值＞0.8×109/L。保證無CIK細胞免疫治療禁忌。囑患者采血前1日晚和采血日晨宜清淡飲食，禁止高脂肪食物。采血日晨適當進食，適量飲水，采血前測體溫(T)、心率(P)、呼吸頻率(R)、血壓(Bp)，正常時方可采血。

1.4.3 采血時護理 采血一定要選擇粗直的血管，穿刺前認真評估患者血管，一般選擇貴要靜脈和肘正中靜脈，必要時也可選擇股靜脈。嚴格按無菌原則操作，使用無菌采血抗凝管，采集靜脈血約50ml。爭取穿刺一次成功，減輕患者心理壓力。采集完后，用3～5根棉簽沿血管方向豎壓穿刺點5～10min，隨時觀察有無出血。按壓結束后，再次消毒穿刺點，覆蓋無菌紗布，以防感染。經兩人核對標本瓶，填寫的科室床號，住院號，姓名，采血日期，時間等，將血送至實驗室進行培養。

1.4.4 回輸時護理 經10～14天培養后，將CIK細胞懸液由實驗室取出，用專用恒溫箱送至病區，30min～1h內輸畢。每次回輸前肌注苯海拉明20mg預處理，因地塞米松有淋巴細胞溶解作用故禁用。采用一次性輸血器進行回輸，每次輸注100ml，細胞數約3×109/L，1次/隔日，共輸注3～4次?；剌敿毎麜r禁止與其他藥物混合輸注，前后用生理鹽水50ml沖管，開始5～10分鐘宜緩慢，20滴/分，觀察患者心率、血壓、呼吸、血氧飽和度的變化。無異常時，適當加快滴速，40～60滴/分，并且定時搖勻輸液袋中的細胞成分?；剌斶^程中加強巡視，觀察有無寒戰、發熱、心慌、呼吸困難等不適。

1.4.5 不良反應護理

⑴發熱、畏寒：其發生可能與回輸的CIK細胞中含有白細胞介素-Ⅱ(IL-2)和人血白蛋白及回輸后細胞因子的釋放有關[5]?；颊唧w溫升高通常在輸注后0.5～1小時內發生，持續2～8 h，體溫在38℃以下不需要特殊處理，囑患者多飲水即可。超過38.5℃，給予物理降溫，必要時應用苯海拉明20 mg或非那根12.5 mg或安痛定2ml肌肉注射。CIK細胞輸注前先測量體溫，如體溫超過38.5℃暫不輸注?；剌敿毎?～2 h要再次測量體溫，以便及時發現發熱反應。本組病人中有5例出現體溫升高(37.5℃～38.5℃)。4例給予物理降溫后自行緩解。1例經退熱栓一枚納肛后緩解，發熱期間囑患者多飲水，臥床休息，并適量補充液體，隨時觀察體溫變化。

⑵變態反應：多發生于回輸時。如出現瘙癢、皮疹、呼吸困難、心悸等情況，立即停止輸注，給予吸氧，抗過敏藥物。

⑶藥物外滲：回輸的穿刺點如有紅腫，疼痛，皮溫升高，硬結等藥物外滲，立即停止輸入，更換輸注部位，給予患肢抬高，予50%硫酸鎂濕敷。

⑷其他：回輸后出現惡心、嘔吐、疲乏、食欲不振、腹瀉和毛細血管滲漏綜合癥，囑患者多飲水，進食清淡易消化飲食，多食新鮮蔬菜水果，注意休息，保證充足的睡眠。建議患者盡量使用靜脈留置針，減少穿刺次數和藥物滲漏的發生。

2 結果

2.1 CIK細胞治療后的療效見表1。

表1 CIK細胞治療后的療效

2.2 治療免疫功能的變化見表2。

表2 治療免疫功能的變化

2.3 生活質量的改善

36例患者中，KPS評分增加≥10分為24例(66.7%)，10例評分無變化，但食欲及睡眠均有改善。2例評分下降10分。

2.4 安全性和不良反應

治療前后，血常規、肝腎功能、心電圖無差異。5例出現體溫升高(37.5～38.5℃)，發熱率為14%(5/36)。4例給予物理降溫后自行緩解。1例經退熱栓一枚納肛后緩解。1例出現皮疹，涂抹派瑞松軟膏后消失。

3 討論

目前，過繼免疫療法已成為腫瘤治療重要輔助手段之一，免疫活性細胞在體內能直接殺傷腫瘤細胞，且能調節和增強機體的免疫功能，為預防腫瘤復發，消除患者體內殘留的腫瘤細胞，改善腫瘤患者的生存質量提供了新的治療途徑[6]。

CIK細胞是一種新型、高效的具有廣譜殺腫瘤活性細胞。體外實驗證明，其具有較好的擴增性能和很強的腫瘤殺傷活性。更重要的是，CIK細胞療法對人體正常細胞、機體免疫系統沒有任何傷害，可改善患者全身狀況，是一種安全可靠、副作用小的腫瘤治療方法。此外，CIK細胞療法在內科治療的基礎上，對無法進行手術、晚期和高齡患者進行聯合治療，從而達到延長患者生命的目的。

在CIK細胞治療過程中，耐心地宣教、精心全面的護理、規范的操作對保證治療的順利進行至關重要，也有利于提高治療效果。因此醫護人員不但要加強業務知識學習，還應加強對相關學科的學習，如預防醫學、社會學、教育學、健康心理學、健康行為學等。良好的專業素質，豐富的相關學科知識，加之護理人員的實踐經驗，將有效的提高整體醫療、護理水平，為患者帶來更大的獲益。

[1]Compagnin C,MognatoM,CelottiL,et al.Cell proliferation and cell cycle alterations in oesophageal p53-mutated cancer cells treated with cisplatin in combination with photodynamic therapy[J].Cell Pro lif,2010,43(3):262-274.

[2]Weng DS,Zhou J,Zhou QM,et al.Minimally Invasive Treatment Combined With Cytokineinduced Killer Cells Therapy Lower the Short-term Recurrence Rates of Hepatocellular Carcinomas[J].J Immunother,2008,31(1):63-71.

[3]秦莉.CIK細胞的體外培養與細胞毒作用[J].醫學分子生物學雜志,2007,4(1):82-85.

[4]周際昌.實用腫瘤內科學[M].人民衛生出版社，2003.28-48.

[5]施明,雷周云,王福生,等.CIK細胞對裸鼠肝癌移植瘤生長的抑制作用[J].中國腫瘤生物治療雜志,2002,9:179-180.

[6]Hofman R DM,Gtlitz BJ,Bendegnnm A,et a1.Adoptive cellular therapy[J].Semin Oncod,2000,27:221-233.