不同術式剖宮產術后對再次剖宮產手術的影響研究

李丙云

近年來，由于剖宮產術日趨完善，加之孕婦、醫務人員和社會各方面的原因，剖宮產率逐年上升，術后再次妊娠實施剖宮產術的孕婦比例亦不斷增加，已成為產科領域的重大問題[1]。本文通過對不同的剖宮產術式后再次妊娠行剖宮產術的情況進行分析，以期探討不同術式之間的差異，尋找較好的剖宮產術式，降低再次手術的風險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2003年1月～2011年8月本院婦產科剖宮產術后再次妊娠行剖宮產手術孕婦422例，其中前次子宮下段剖宮產術者163例為A組，新式剖宮產術者194例為B組，改良新式剖宮產術者65例為C組。3組產婦首次剖宮產手術指征相近，切口均甲級愈合；在體重指數、麻醉方式、孕周、剖宮產間隔時間、并發癥和合并癥方面差異不明顯，具有可比性。再次手術指征均為疤痕子宮，除首次剖宮產外并無其他腹腔手術操作史。見表1。

1.2 手術方法 3組產婦手術均采用腰麻+持續硬膜外麻醉，均由經驗豐富的婦產科主治醫師主刀，熟練程度無明顯差異。采用沿原手術瘢痕開腹，A組常規子宮下段剖宮產；B組行新式剖宮產術，不縫合臟、壁層腹膜；C組按新式剖宮產方法手術，改進為以可吸收縫線縫合臟、壁層腹膜，皮膚層行皮內縫合，所有縫線均為可吸收縫線。

表1 3組產婦一般情況比較

1.3 觀察指標 ⑴手術時間：包括從手術麻醉成功開始切開到手術完畢皮膚層縫合完畢的時間和手術開始至胎兒娩出的時間；⑵手術失血量：以容積法和紗布法計算；⑶腹腔和腹壁粘連情況：子宮原切口處與鄰近組織如腹膜或部分網膜粘連為輕度；子宮切口與大網膜或膀胱或廣泛腹膜粘連為中度；子宮切口與膀胱或腸管廣泛粘連為重度；⑷術后切口疼痛、起床活動時間。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS13.0統計學軟件包進行分析，計量資料采用均數±標準差(±s)表示，進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

3組術中情況比較：⑴開腹時間：A組（10.8±5.9）min，B組（19.5±9.2）min，C組（11.0±5.5）min，比較差異有顯著性（P<0.05）；⑵手術失血量：A組（320±15.10）ml，B組（460±35.25）ml，C組（405±22.30）ml，比較差異有顯著性（P<0.05）；⑶腹腔和腹壁粘連情況：A組子宮下段剖宮產術者163例，有43例發生粘連，發生率為26.4%，但解剖清楚，主要粘連為膀胱上移到原子宮切口處不能輕易下推，B組新式剖宮產術者194例，有82例粘連，發生率42.3%，其中粘連嚴重者26例，切開筋膜后，部分腹壁與原子宮切口直接粘連，未見腹膜層，無法輕易分離但無膀胱上移情況，C組改良新式剖宮產術者65例，發生粘連者5例，發生率7.7%，且粘連易于分離，比較差異有顯著性（P<0.05）；⑷子宮切口愈合情況，術后平均住院日，傷口感染比較差異無顯著性（P>0.05）。

3 討論

新式剖宮產術采用Joel-Cohen切口，開腹時對皮下脂肪采取撕拉方法，可以保留切口兩側粗大的腹壁淺靜脈，從而減少了術中出血，縮短開腹到胎兒取出的時間；不縫和臟、壁層腹膜，具有手術時間短、出血少、術后疼痛輕、恢復快、腹壁切口美觀等優點，對初次剖宮產有其獨特的優越性[2]。但通過再次剖宮產手術時發現：新式剖宮產術式雖然腹壁切口瘢痕小，不需切除原瘢痕，切口與皮紋方向一致，術后切口疼痛較輕，但因不縫合臟、壁層腹膜而引起的粘連嚴重且發生率高，腹直肌、腹膜、大網膜、膀胱和子宮切口之間存在不同情況的致密粘連，導致再次手術的開腹時間延長、失血量增加，粘連情況明顯高于傳統子宮下段剖宮產術和改良新式剖宮產術。

新式剖宮產術不縫合腹膜的理論基礎：在腹膜受到損傷后，整個損傷面同時上皮化，間皮細胞迅速再生形成新的腹膜，若縫合腹膜，會使異物炎癥反應增多，間皮細胞轉化再生能力受損，從而局部纖維降解活性受抑制，導致纖維沉積。但是在手術中能否發生粘連受多種因素共同作用，在新式剖宮產術中，鈍性剝離腹膜、縫合等操作引起的機械性損傷導致腹膜裸露的表面粗糙，在爬行結合時可能產生黏合；大網膜前往保護創面，而腹膜下和血管周圍的結締組織中的成纖維細胞轉化，新生血管再生，致使腹壁和子宮切口處及大網膜產生粘連；手術中剝離腹直肌時的機械性損傷造成組織缺血，抑制纖維蛋白溶解酶原激活劑的活性，導致抑制纖維蛋白溶解能力減弱[3]；術后的搬動、產婦的活動使得切口的對合整齊狀態難易保持，而間皮細胞的爬行愈合程度有限，加之術中的縫線、滑石粉等引起的異物反應，最終產生粘連。

結果顯示，傳統的子宮下段剖宮產術雖然失去美觀的優點，但腹腔粘連率相對于新式剖宮產術式低，手術總時間短，組織損傷較小，傷口愈合情況與新式手術無明顯差異。而在新式剖宮產術式基礎上進行改良，吸收了新式剖宮產術式和傳統子宮下段剖宮產術式的優點，以吸收縫線縫合膀胱子宮反折腹膜和臟、壁層腹膜，能夠固定腹膜在正常位置，減少了腹膜的粗糙面和異物反應，從而有效減少粘連的發生；縫合腹直肌肌間筋膜，恢復腹直肌的正常結構，使術后下床活動時間縮短，降低術后并發癥[4]。故而對于初次剖宮產手術產婦，應當征求意見，根據具體情況和個人要求作出選擇，在不廢除傳統剖宮產手術和新式剖宮產的基礎上，建議采用改良新式剖宮產術，為再次行剖宮產術創造有利條件，降低再次手術的風險，減少母嬰風險。

[1]岑丹潔.探討高剖宮產率因素及降低路徑[J].當代醫學，2011, 17(10):13-15.

[2]馬彥彥.新式剖宮產術[M].北京:北京科學技術出版社,1997:41.

[3]邊旭明，朱遜，郎景和.剖宮產術的回顧與展望[J].中國實用婦科與產科雜志，2001，17(5)：305.

[4]梁培芳，焦安懷，劉樹妍.改良新式剖宮產與新式剖宮產術后腹腔粘連情況比較[J].山東醫藥，2008，48(21)：93.