基層醫院社區獲得性肺炎單病種質控實施效果分析

申海燕 梁建忠 何玉儀

“看病難，看病貴”已成為社會普遍關注的話題，解決“看病難，看病貴”問題，關鍵在于促進醫療資源合理利用，單病種管理模式的實施不僅規范了醫院的醫療技術，而且是控制不合理醫療費用的有效手段[1]。目前，國內很多三級醫院已經按照衛生部要求開展了社區獲得性肺炎、急性心肌梗死、心力衰竭等疾病的單病種質量管理工作，取得了預期效果。但基層醫院因技術水平、設備條件、患者等因素影響，單病種質量管理的開展存在諸多問題，相對滯后。我院為基層醫院（2011年6月通過廣東省評審晉級二級甲等醫院），自2010年下半年開始開展單病種質量管理試點工作，選擇了臨床常見的社區獲得性肺炎作為試點病種，獲得了一定的質量基礎信息，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 調查對象 選取我院開展單病種質量管理試點工作前后各1a（2010～2011年）在我院內一科住院的社區獲得性肺炎患者為調查對象，以出院時間分組，分為2010年組和2011年組，以進行質量控制指標的對比分析。

1.2 調查內容與方法 采用回顧性調查的方法，調查2010年1月～2011年12月以第一診斷“肺炎”收住本院內一科的社區獲得性肺炎患者的門診/急診病歷及住院病歷，獲取相關信息，填寫《住院社區獲得性肺炎質量管理調研簡表》[2]。該簡表包含以下信息：是否符合入院標準、是否進行氧合評估、使用抗生素前是否有血/痰培養醫囑、是否在入院4h內接受抗菌藥物治療、起始抗菌藥物選擇是否合理、住院天數、住院費用、藥費、藥占比以及療效等10個指標。其中是否符合入院標準按照CMA2006年CAP指南[3]住院治療標準執行。將各簡表信息整理后以年度為單位進行對比分析。

1.3 統計學方法 將初步整理后的數據輸入EXCEL，然后導入SPSS17.0統計軟件包進行統計分析。計量資料以(±s)表示，均數比較用t檢驗，兩樣本率的比較用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 調查結果 2010年本院內一科共收治社區獲得性肺炎患者377例，其中不滿18歲及住院不滿24h者共49例，其余328例中男177例，女151例，年齡（50.09±21.51）歲；2011年本院內一科收治社區獲得性肺炎患者279例，其中不滿18歲及住院不滿24h者共21例，其余258例中男132例，女126例，年齡（56.90±19.25）歲，兩組患者性別無顯著性差異，但年齡存在顯著性差異（表1），2010年的患者平均年齡低于2011年。

表1 各組納入CAP單病種質控病例診治指標統計結果（%）

2.2 各年度內納入CAP單病種質控病例診治指標統計

經統計調查結果發現，不同年度內入院符合率有顯著性差異，由2010年的85.98%升至2011年的99.22%，同時氧合評估率、及時病原學監測醫囑率及起始抗菌藥物選擇合理率也具有顯著性差異，但抗菌藥物使用時機兩組之間無顯著性差異（表1），基本上均能在入院4h內給予抗生素治療。

2.3 各年度符合CAP住院標準病例經濟相關指標統計結果

因兩組患者入院符合率等因素存在不一致，考慮2010年存在“輕病收治”的情況，因此，在后續經濟相關指標的統計分析中，剔除了不符合入院標準的患者。其中2010年共有46例不符合住院標準，其中男15例，女31例，年齡（26.59±6.04）歲，2011年組共有4例不符合住院標準，其中男1例，女3例，年齡（26.75±5.90）歲。2010年符合入院標準的282例患者，其中男162例，女120例，年齡（54.13±20.39）歲；2011年符合住院標準的254例患者，其中男131例，女123例，年齡（57.39±19.02）歲，兩組之間性別、年齡比較無差異（P>0.05），具有可比性。通過對兩組之間經濟相關指標的統計可以發現，2011年患者平均住院天數、住院費用、藥費等均有下降，但無明顯統計學差異(P>0.05)，但是藥占比則由48.04%降至46.03%（P<0.05），存在統計學差異（表2），可以認為，2011年的藥占比低于2010年。

表2 各組符合CAP住院標準病例經濟相關指標統計結果

2.4 各年度符合CAP住院標準病例療效 通過2組數據對比可以發現，2011年患者的治療有效率(98.43%)明顯高于2010年(96.10%)，具有統計學差異（P<0.01），但2個年度的患者死亡率差異則無明顯統計學意義（P>0.05）。見表3。

表3 各組符合CAP住院標準病例療效統計結果

3 討論

我國是發展中國家，看病難、看病貴是目前急需解決的問題，衛生體制改革就是要將有限的資源做最大的利用，減少醫療浪費，規范診療工作，減少醫療糾紛，實施單病種質量管理正是有效的措施之一。單病種質量管理是以單病種為單位進行全程醫療質量管理的新方法[4]，是在重點控制醫療質量的前提下，著重控制平均住院天數、平均住院費用以及醫療成本，以達到提高醫療質量、降低成本、減少不合理費用，充分利用衛生資源增強服務效益的目的。單病種質量控制指標是考核臨床醫師和科室工作質量優劣的有效方法，此指標與患者入院時的檢查是否合理，診斷是否正確、病案書寫質量的優劣、治療效果的評定、醫療效果的高低、費用成本的控制等方面密切相關，因此可促使醫師注意診斷質量、提高療效、縮短住院日、關注醫療成本、合理用藥[5]。制定這些指標的參考主要是依照CMA2006年的CAP診治指南[2-3]。已有的研究表明，在指南指導下對住院CAP患者進行治療能夠提高療效，縮短住院日、降低住院總費用和抗生素花費[6]，而且，遵循CAP指南能夠降低首選抗生素的失敗率[7]。但是，同時也有研究發現[8-9]，CAP指南執行情況不盡如人意。通過在北京及重慶的三級和二級醫院調查發現，CAP的診治指南執行情況主要存在以下不足：（1）指南應用率低，就算是呼吸科醫師，也僅僅為46%；（2）存在廣譜抗菌藥物使用過多，過度聯合抗菌藥物治療情況；（3）出院標準把握不足，靜脈使用抗菌藥物治療時間過長，從而導致住院時間長，治療費用偏高。

作為基層醫院，由于技術水平、人力物力以及病人等多種因素的影響，其存在的問題與三級醫院有著不同之處。從本院2a的數據來看，有以下幾個特點：（1）實施單病種質量控制后，CAP病人收治明顯下降，入院符合率從2010年85.98%上升至2011年99.22%，收治符合率明顯上升。通過統計不難發現，不符合收治標準的患者，均是年輕患者，年齡在26.59歲左右。經過檢索病歷證實，在2010年收治的這些患者中，相當一部分（29/46）是因為既有農村醫療保險，并且有農村村委會的再次報銷，所以一旦門診確診為“肺炎”，即強烈要求入院治療的。作為基層醫院的醫師，則是由于對入院指征把握不嚴，從而出現收治符合率低。實施單病種質控后，收治符合率即明顯上升，說明加強對門急診醫師的CAP診治指南培訓后，收治標準較前明顯嚴格，CAP的收治符合率明顯上升。

（2）實施CAP單病種質控后，入院24h內氧合評估率明顯上升。2010年氧合評估率低的原因可能與開展單病種質控工作前，臨床醫生有可能曾經行末梢血氧飽和度監測以評估病情，但未及時準確地錄入醫囑或寫入病程有關。這也從一個方面反映了醫師書寫病歷的水平有著欠缺，想到的做了的不一定如實記錄在病歷中。

(3)關于病原學檢查，沈慶等[8]通過對三級醫院238例CAP患者的調查，發現只有35.7%的患者曾經行痰檢，11.3%行血培養及4.6%送肺炎支原體血清學檢查，其中只有47.4%的痰培養獲得陽性結果。而基層醫院受技術條件及患者因素等影響，相當一部分患者不理解不配合進行血痰培養，也有一部分是因為人力因素，不能很好地做到在抗生素使用前留取標本進行血痰培養，因此，醫囑處方率與實際培養率及培養陽性率之間同樣存在巨大差別。這與三級醫院有著不同之處同時也有一致性。因此，本研究只調查了血痰培養的醫囑處方率，結果發現，實施單病種質控前后病原學檢查醫囑處方率有顯著性差異，可以認為，實施單病種質控后，血痰等病原學檢查百分比較前有明顯增加。

(4)關于抗菌藥物的使用。近年來，本院反復強調抗生素的合理使用，臨床抗生素使用合格率較前明顯升高，聯合使用抗生素的情況極少。在本次調查的病例中，兩聯抗生素使用率不足5%，無三聯及三聯以上抗生素聯合使用情況，抗生素使用基本合理，且使用時機掌握也比較合理，基本能遵循指南在入院4h以內予以首劑抗生素治療。

（5）關于住院費用和藥費。我國大城市三級醫院CAP患者平均住院費用多在5000～10000元，其中藥費占50%左右，平均住院日多在12～16d，和靜脈抗生素治療時間顯著相關（P=0.000,r=0.81），且靜脈抗生素治療時間長于指南推薦時間，具有進一步縮短的空間[6]。而本院2a的數據表明，雖然實施單病種質控前后，住院時間、住院費用及藥費均較前僅有少許減少，統計學差異并不明顯，但從數據來看，基層醫院CAP患者的平均住院時間、住院費用及藥費均明顯低于三級醫院，與陳奕翩等[10]的研究結果基本一致。這同時也可以證實韓丹丹等[1]的調查結果，即同樣的疾病，好轉率無統計學差異的情況下，三級醫院的醫藥費用明顯高于二級醫院，因為三級醫院作為科研、教學及醫療一體的醫療組織，在治病過程中存在很大的沉沒成本，而這部分沉沒成本又沒有國家財政的支持補償，就轉化為病種醫藥費用。因此，通過本研究的數據，我們應該意識到合理利用醫療資源，首先就是要做到合理收治患者，對患者來說，針對小病、常見病基層醫院完全有能力治療的時候，沒有必要到三級醫院去治療；對衛生行政及醫療工作者來說，如果把三級綜合型醫院的更高級別更優質的醫療資源用在常見病的診療上是對醫療資源的極大浪費。因此，完善不同級別醫院之間的互相轉診制度，可以一定程度上實現醫療資源的合理利用。

總之，通過對基層醫院實施單病種質控前后CAP患者質量控制信息的對比分析，證實實施CAP單病種質量管理可以有效地監督臨床醫生合理收治社區獲得性肺炎患者，規范診療過程，促使醫師在診治過程中合理使用抗生素等藥品，一定程度上降低住院費用特別是藥品費用，有助于促進醫療資源的合理利用。

[1]韓丹丹.二級醫院和三級醫院單病種管理實施效果的比較研究[J].衛生軟科學，2011,25（6）：430-432.

[2]中國醫院協會.單病種質量管理手冊[M].北京：科學技術文獻出版社，2008.

[3]中華醫學會呼吸病分學會.社區獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結核和呼吸雜志，2006,29(6):651.

[4]王繼英，孫薇，張知新.淺談我院單病種質量管理[J].中日友好醫院學報，2008,22（1）：58.

[5]毛東陽，蔡德，魏敦燦.單病種質量控制在我院兒童社區獲得性肺炎中的應用[J].中國藥房，2010,21(28)：2621-2622.

[6]周慶濤，賀蓓.住院（成人）社區獲得性肺炎質量控制指標評析[J].中國醫院，2010，14(5):4-6.

[7]蔡和倫，尚芙蓉，董昭興.社區獲得性肺炎指南對社區獲得性肺炎治療成功率的影響[J].昆明醫學院學報，2011(9):89-91.

[8]沈慶.綜合醫院《社區獲得性肺炎診治指南》臨床應用分析[J].重慶醫學，2009,38(14):1819-1820.

[9]徐作軍，丁可，黃慧,等.社區獲得性肺炎診斷和治療指南臨床應用調查及490例病例分析[J].中華結核和呼吸雜志，2007,30(6):442-446.

[10]陳奕翩，雷元金，李貴林,等.社區獲得性肺炎臨床路徑管理在基層醫院的實施效果分析[J].海南醫學，2011,22(14):12-14.