腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊及膽總管結石與開腹手術的療效比較

劉卓民

膽總管結石在外科屬常見病，超過15%的膽囊結石患者合并膽總管結石。臨床主要表現為腹痛劇烈、黃疸、高熱，少部分患者出現精神方面癥狀，甚至出現休克，重者可危及患者生命[1]。膽總管結石常繼發于膽囊結石，因較重的臨床表現，在外科屬于急腹癥病因的一種。隨著醫療技術的提高，腹腔鏡的應用在臨床中越來越廣泛，為患者提供了一種安全有效的治療手段[2-3]。筆者利用腹腔鏡聯合膽道鏡對35例膽囊結石合并膽總管結石患者進行治療，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院外科2009年1月～2011年5月收治的75例膽囊結石合并膽總管結石患者，男45例，女30例；年齡24～69歲，平均年齡（49.8±11.3）歲，病程1個月～12年，膽總管直徑平均為（1.2±0.8）cm。均給予內鏡逆行胰膽管造影（ERCP）、腹部超聲等檢查，診斷為膽囊結石合并膽總管結石。所有患者均伴有不同程度腹痛、寒戰、發熱，部分伴黃疸。其中11例患者有輕度肝功能損傷，19例伴有高血壓、冠心病等基礎疾病。所有患者隨機分為觀察組35例與對照組各40例，兩組患者在性別、年齡、臨床表現、病程、膽總管直徑等方面差異均無統計學意義（t=1.08，P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術器械 采用德國生產的KARLSTORZ-26003BA30o腹腔鏡；膽道鏡為奧林巴斯CF-301。

1.2.2 對照組 麻醉方式為全麻或連續硬膜外麻醉，常規開腹，切除膽囊，并切開膽總管取石，同時放置T管引流。于術后20～30d給予T管造影檢查，如膽總管下端未發現殘余結石，表示通暢，可拔除T引流管。

1.2.3 觀察組 氣管插管全身麻醉，運用腹腔鏡聯合膽道鏡探查取石術進行治療，具體方法如下：頭高腳低，左側傾斜。四孔法操作。創建人工氣腹，氣腹壓力14mmHg。為使穿刺孔與膽總管距離保持最近距離，且可與膽總管垂直，常選擇劍突下3cm右側1～2cm處行劍突下穿刺。其余穿刺孔位置與常規LC術相同，行膽囊三角區解剖，將膽囊管、膽囊動脈分離，并用超聲刀直接離斷膽囊動脈。為防止膽囊內小結石墜入膽總管，可暫不切斷膽囊管，而在近膽總管處使用可吸收夾進行夾閉，使之對膽總管起到一定的牽引作用。在膽囊管與肝總管的交匯處、無血管區對膽總管前壁行縱向切開1～1.5cm，吸盡膽汁，膽道鏡通過劍突下穿刺孔置入，用取石網籃取出膽總管內結石。對膽總管進行沖洗，再次行膽道鏡檢查，明確無結石殘留，后即置T管并進行固定，從置入的T管注入生理鹽水，并加壓觀察T管周圍是否存在滲出。之后常規切除膽囊。術后4周給予T管造影，判斷膽總管下端是否通暢無阻，是否還有殘余結石，如暢通且無結石則可拔除T管。

1.3 觀察指標 對比兩組患者治療后的取石成功率、術后結石殘余以及術后肛門排氣時間、患者住院時間、手術時間、術中出血量、術后膽汁漏、切口感染等并發癥情況[4]。

1.4 統計學方法 使用SPSS13.0統計學軟件進行處理，利用均數±標準差(±s)表示，均數比較采用t檢驗，率比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組取石成功率、殘石率比較情況 兩組患者全部取石成功，術后T管造影檢查示均無殘余結石；觀察組無因手術不成功轉為開腹手術患者；兩組患者術后均無膽汁漏、切口感染等并發癥發生。

2.2 手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間比較 觀察組手術時間明顯長于對照組（P＜0.01），術中出血量、肛門排氣時間、總住院時間均明顯低于對照組（P＜0.01），見表1。

綜上所述，腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石療效顯著，術后恢復較快，手術時間短，術中出血少，并發癥少，縮短了患者住院時間，同時對胃腸功能及腹腔內的臟器損傷小。

表1 兩組膽囊及膽總管結石患者手術時間、術中出血量、術后肛門排氣時間、住院時間比較

3 討論

膽囊結石合并膽總管結石在臨床中并不少見，傳統治療方法為腹腔鏡膽囊切除術同時術前或術后行經內鏡逆行胰膽管造影、開腹切除膽囊、乳頭括約肌切開取石術、藥物排石等[5]。開腹手術創傷大，恢復速度緩慢，且術后并發癥較多，易造成結石殘留等，且高齡患者或有其他合并癥患者的風險較大，且術后切口裂開、切口感染以及肺部感染等并發生發生率較高[6]。而藥物排石僅適用于位于膽總管下端的體積較小的結石的治療。近年來，隨著腹腔鏡技術的發展，纖維膽道鏡等微創技術進步，以及廣泛應用與臨床，為治療膽囊結石合并膽總管結石的治療積累了大量的臨床經驗[7]。因腹腔鏡迅猛發展，目前已成為治療膽囊結石合并膽總管結石的主要手段。但對于膽總管直徑低于10mm、膽總管結石復雜、存在有先天性膽道畸形、膽道腫瘤的是絕對的禁忌。

與傳統開腹手術相比，微創手術創傷小，患者術后恢復時間短。且該方法治療膽囊結石合并膽總管結石的結石清除率高達90.7%～100%[8]。使用膽道鏡取石，而不用膽道探條探查膽管下端，對十二指腸乳頭的刺激大大減小，從而有效減少了術后的水腫現象。此手術方式對腹腔臟器刺激性小，患者的胃腸功能得以在較短的時間內恢復，有效降低了腸粘連、腸梗阻的發生幾率[9]。因創口小，患者疼痛大大減輕。切口感染幾率下降，脂肪液化可能性減低，尤其適合于糖尿病患者或肥胖患者。但是，腹腔鏡聯合膽道鏡治療結石手術操作復雜，要求手術醫生必須數量掌握傳統手術的技能，可在腹腔鏡下熟練的縫合打結，方可有效地保證手術的順利與成功。此手術方式成功的關鍵之一為避免膽汁的外滲。筆者體會，為防止此現象，術中應十分注意相關技巧，膽總管的縫合針距應嚴格控制在2mm之內，切口對合整齊，避免膽總管表面過分剝離，盡量使用“8”字縫合法[10]。另一個需要注意的問題為防止出血，膽總管壁的血管分布豐富，在進行膽總管切開時易發生出血現象，所以切開位置應嚴格規定，為靠近膽囊管處。且在進行膽道內探查時應注意用力適度，以免損傷膽管內黏膜發生出血[11]。本研究應用腹腔鏡聯合膽道鏡對35例膽囊結石合并膽總管結石患者進行治療，并與開腹手術組進行了對比研究，結果發現，兩組患者全部取石成功，術后T管造影檢查示均無殘余結石；患者均未發生切口感染、膽汁漏等。雖然觀察組因手術操作較開腹手術略微繁瑣導致手術時間較對照組略長，但術中出血量明顯少于對照組，患者的總住院時間、手術后排氣時間與對照組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

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