開放手術結合腎鏡治療孤立腎多發結石8例

李廣為 樂有為 馮建華 杜廣輝

孤立腎多發結石發病率較低，但治療風險較大。患者僅存有一側有功能的腎臟，治療效果對患者的生命具有重大的意義。單純手術切開或腎鏡取石，結石殘留發生率達24%～45%[1]。若分期多次取石，易形成石街，或出現梗阻、出血、感染等并發癥，嚴重影響腎功能或出現腎衰竭等不良后果[2]。我院泌尿外科采用開放性手術與腎鏡結合治療孤立腎多發結石，治療效果好，一次性取石率高，2a內無復發。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例均為我院2005～2011年泌尿外科收治患者。年齡為29～65歲。其中左腎3例，右腎5例。孤立腎形成的原因：腎外傷行一側腎切除術者3例，一側腎萎縮無功能者2例，先天性腎盂輸尿管連接部梗阻行一側腎切除者1例，腎腫瘤行一側腎切除者2例。孤立腎多發腎結石病史為15d～4個月。1例為腎盞多發結石，3例為腎盂合并腎盞多發結石，其余為腎盂多發結石。多發結石大小為0.6cm×1.2cm～1.3cm×2.2cm。行KUB+IVU檢查，6例顯影，2例未顯影，結合B超及CT檢查診斷為腎多發結石。

表1 8例開放手術結合腎鏡治療孤立腎多發結石患者治療前后的情況

1.2 術前處理 術前合并糖尿病及高血壓患者積極控制各項數據達到滿意程度。合并尿路感染患者依據藥敏結果使用抗生素3～5d，復查尿路感染好轉后方可手術。無感染者術前1d常規使用抗生素。所有患者術前30min給以抗生素一劑。

1.3 手術方法 患者側臥位，腰部抬高，行氣管插管及全身麻醉，腰肋緣下切口，行常規開放性手術暴露腎盂。切開腎盂2～3cm，置入F24腎鏡，此時通過腎鏡可清晰的看到結石。通過腎鏡引導，小塊結石可直接用取石鉗夾出。最大徑>1.2cm或鹿角狀的結石，可在灌注泵的沖洗下，采用氣壓彈道碎石機將結石擊碎成最大徑<1cm結石，再利用水壓沖洗并結合取石鉗取出結石。術中注重保護手術野，腎周用紗墊以減輕污染，同時用吸引器及時吸盡沖洗液。取結石結束后置雙J管，可吸收線縫合腎盂切口，腎旁放置1根負壓硅膠引流管，依層關閉切口。

1.4 術后處理 術后3～5d復查KUB+IVU、B超或CT有無結石殘留。如無結石殘留拔腎旁負壓引流管。常規應用抗生素3～5d。術后7d拆線，15d檢測腎功能，術后1個月無尿漏的發生則拔出雙J管。術后依照隨訪原則行定期隨訪2a，若2a內無復發，認為治愈。同時積極控制術前合并癥。

2 結果

8例患者均一次性成功碎石、取石。術中失血量為20～60ml，平均36.25ml。手術歷時55～110min，平均82.5min。術后復查B超、CT及KUB+IVU均未發現結石殘留。術后2例發生尿路感染，給予積極治療于術后7d好轉。術后15d給予腎功能檢測，所有患者均正常。2a未發現復發病例，治愈率為100%。具體情況見表1。

3 討論

孤立腎是指只有一側腎臟有功能，當健側腎發生腎結石，因無對側腎功能代償，所以清除結石必須在保護腎實質及腎功能的前提下進行。腎多發結石，因結石梗阻而多發腎積水、感染等，對于孤立腎患者，對側無腎臟代償而已發生腎功能衰竭而危及患者的生命。單純采用開放性手術治療，雖然結石取凈率相對較高，但手術創傷大，術后患者恢復時間長，并發癥多。有文獻報道[3-4]，B超引導下行微創經皮腎鏡取石術治療孤立腎結石安全、有效、并發癥少，但結石取凈率相對較低，對于相對較大或鹿角形結石，反復多次沖擊碎石也會對腎實質產生嚴重損傷而影響腎功能。進行2次取石難度更大，損傷更為嚴重。有學者建議孤立腎結石碎石不宜超過2次[5]。所以選取創傷相對小，結石取凈率高，并發癥少的方法對于孤立腎多發結石顯得尤為重要。

術前感染及合并癥對于手術成功起著至關重要的作用。術前、術后控制合并癥可有效減少術中及術后并發癥及意外的發生。尿路感染對孤立腎患者狀態的判斷尤為重要。本來腎功能就不足，一旦感染加重，使患者發生感染性休克或者膿毒血癥，勢必影響手術的治療，嚴重者還會危及生命。尿液檢查是尿路感染最好的檢測手段，有研究顯示[6]，術前尿中膿細胞或尿培養陽性者，術后發生高熱、感染明顯升高。

本實驗通過對8例孤立腎多發結石患者使用開放手術結合腎鏡進行治療取得了良好的效果。術前積極控制患者的合并癥，尤其嚴格控制尿路感染。術中先行開放性手術，采用腰部切口暴露腎盂，再結合腎鏡治療孤立腎多發結石。8例患者結石均全部取盡，僅2例術后并發尿路感染，2a內無復發，治愈率達到100%。總結發現，開放手術結合腎鏡治療孤立腎多發結石具有如下優點：(1)理想的暴露了腎臟手術視野，而不影響腎臟血液供應；(2)腎盂切口相對較小，損傷程度小于開發性手術及經皮腎鏡穿刺；(3)腎鏡直視下迅速、準確取石的同時，有效避免腎粘膜不必要的損傷；(4)較大結石或鹿角狀結石碎成適當小塊后亦能直視下取出。

總之，做好術前準備及術后處理，加強術中手術操作技能，對孤立腎多發腎結石患者進行開放手術結合腎鏡治療，安全有效，值得臨床推廣。

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