普拉洛芬、絲裂霉素C聯(lián)合妥布霉素地塞米松滴眼液在LASEK中的應(yīng)用

侯桂梅

近年來，表面切削[準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)（laser-assisted subepithelial keratomileusis，LASEK），機(jī)械法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下原位角膜磨鑲術(shù)（epipolis laser in-situ keratomileusis，Epi-LASIK）]技術(shù)重新引起眼科醫(yī)生們的興趣，尤其是LASEK術(shù)式有突出的優(yōu)點(diǎn)：角膜可切削余地大，余留角膜床更多，對眼球無負(fù)壓吸引影響，無術(shù)中、術(shù)后角膜瓣和上皮瓣并發(fā)癥，術(shù)后像差小；因余留角膜床更多，使醫(yī)源性角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)降低，遠(yuǎn)期的安全性提高。但LASEK術(shù)后可出現(xiàn)明顯疼痛以及角膜上皮下霧狀混濁（haze），一直是角膜屈光醫(yī)生關(guān)注的主要問題。我們在LASEK術(shù)中使用絲裂霉素、妥布霉素地塞米松滴眼液（典必殊），手術(shù)前后應(yīng)用普拉洛芬滴眼液，以期能減少術(shù)后疼痛及避免haze的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 對象

采用回顧性的病例對照研究。A組：隨機(jī)選擇2006年2月至2007年3月我院行LASEK的手術(shù)治療患者58例（116只眼），其中男性19例，女性39例；年齡 18～41 歲，平均年齡（21.2±3.5）歲，術(shù)前屈光度 -2.25～ -8.75 D（等效球鏡），平均（-5.36±1.52）D。B組：隨機(jī)選擇2007年4月至2008年4月我院行LASEK的手術(shù)治療患者64例（128只眼），其中男性為23例，女性為41例。年齡19～46歲，平均年齡（21.5±4.2） 歲。 術(shù)前屈光度-2.50～-9.0D， 平均（-5.86±1.75）D。術(shù)前最佳矯正視力 A 組為（5.05±4.4），B組為（4.98±4.70）（標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)視力表）。所有患者均符合LASEK手術(shù)的適應(yīng)癥。

1.2 方法

采用美國AMO公司VISX STAR-S4型準(zhǔn)分子激光治療儀，所有手術(shù)均有同一術(shù)者完成。2組術(shù)前檢查項(xiàng)目及常規(guī)用藥均相同。

B組術(shù)前3天、術(shù)后3天點(diǎn)用普拉洛芬滴眼液，3次/日。LASEK采用直徑為8.0～9.0 mm的環(huán)形酒精儲(chǔ)槽，以瞳孔為中心緊貼角膜放置，滴入20%的新配制的酒精，浸潤15～25 s。用海綿棉簽吸干儲(chǔ)槽內(nèi)酒精，再用平衡鹽溶液充分沖洗眼表。快速分離出蒂位于上方的直徑8.0～9.0 mm的完整上皮瓣。完成激光切削后，用直徑6.0 mm，浸滿0.02%絲裂霉素C溶液的圓形海綿片置于以瞳孔為中心的角膜基質(zhì)床上，放置15～25 s（高度近視及年齡小的男性患者適當(dāng)延長，為25 s）。取下棉片后立即用平衡鹽溶液徹底沖洗角膜表面和結(jié)膜囊。復(fù)位上皮瓣，戴零度鏡。術(shù)畢予1%典必殊滴眼液點(diǎn)眼6次，每5 min一次。術(shù)后予氟米龍滴眼液，第1個(gè)月4次/日，第2個(gè)月3次/日，第3個(gè)月2次/日，第4個(gè)月1次/日。

A組不使用普拉洛芬滴眼液、絲裂霉素及典必殊滴眼液，手術(shù)結(jié)束時(shí)與予氟米龍滴眼液點(diǎn)眼2次，其余方法均與B組相同。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后刺激癥狀評分：術(shù)后第1、3、7天對術(shù)眼刺激癥狀進(jìn)行評分，具體參照Epi-LASIK術(shù)后刺激癥狀評分標(biāo)準(zhǔn)〔1〕。 0 分：無任何不適；1 分（輕度）：異物感或伴輕度疼痛；2分（中度）：中度疼痛但不影響生活；3分（重度）：影響生活或需用藥物控制。

1.3.2 角膜上皮愈合情況：術(shù)后第4天及術(shù)后1周檢查并統(tǒng)計(jì)角膜上皮完全愈合的眼數(shù)。

1.3.3 Haze情況：術(shù)后6個(gè)月對術(shù)眼haze情況進(jìn)行檢查分級。分級標(biāo)準(zhǔn)〔1〕：0級：角膜完全透明，無混濁：0.5級：僅在裂隙燈下仔細(xì)檢查方能發(fā)現(xiàn)的細(xì)微混濁；1級：在裂隙燈下才能發(fā)現(xiàn)的混濁，但不影響觀察虹膜紋理；2級：角膜混濁，影響觀察虹膜紋理；3級：角膜明顯混濁，中度影響觀察虹膜；4級：角膜明顯混濁，不能窺見虹膜紋理。

1.3.4 屈光回退及術(shù)后視力情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)分析軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的差異。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后刺激癥狀

A組：術(shù)后第1天，患者雙眼疼痛，睜眼困難，畏光流淚，異物感明顯，至術(shù)后第3天時(shí)上述癥狀減輕。B組：術(shù)后第1天，患者眼部僅有輕微異物感，無其他不適，術(shù)后第3天時(shí)不適癥狀基本消失。從整體上看，B組術(shù)后刺激癥狀較A組輕微，各時(shí)間的評分值均較A組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 2組接受LASEK治療患者術(shù)后刺激癥狀評分比較（±s）

表1 2組接受LASEK治療患者術(shù)后刺激癥狀評分比較（±s）

注：2 組比較，①t=-12.365，P=0.021；②t=-16.98，P=0.007；③t=-18.89，P=0.001（兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)）

分組 眼數(shù)/只 術(shù)后刺激癥狀評分術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d A 組 116 3.34±0.467① 3.27±0.256② 3.05±0.307③B 組 128 1.08±0.764 0.75±0.687 0.12±0.285

2.2 角膜上皮愈合情況

角膜上皮完全愈合眼數(shù)：A組：術(shù)后第4天，100只眼，占87%（100/116）；術(shù)后1周，106只眼，占91.4%（106/116）。B組：術(shù)后第 4天，106只眼，占83%（106/128），術(shù)后 1周 113只眼，占 88.1%（113/128），2組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （術(shù)后第4天，χ2=0.665 1，P=0.10；術(shù)后 1 周，χ2=0.005 1，P=7.08）。

2.3 術(shù)后屈光狀態(tài)

術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后6個(gè)月，2組患者的屈光情況接近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-1.425，P=0.231；t=-2.395，P=0.161）；術(shù)后1年時(shí)，2組屈光差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-10.283，P=0.013）（表 2）。

表2 2組接受LASEK治療患者的術(shù)后屈光情況（±s）

表2 2組接受LASEK治療患者的術(shù)后屈光情況（±s）

注：屈光度為等效球鏡。2組比較，①t=-1.425，P=0.231；②t=-2.395，P=0.161；③t=-10.283，P=0.013（兩獨(dú)立樣本 t檢驗(yàn)）

分組 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年眼數(shù)/只 屈光度/D 眼數(shù)/只 屈光度/D 眼數(shù)/只 屈光度/D A 組 116 +0.68±0.91① 102 +0.12±0.23② 58 -0.78±0.58③B 組 128 +0.71±1.1 106 +0.42±0.21 42 -0.11±0.35

2.4 Haze情況

術(shù)后6個(gè)月時(shí)，B組haze的發(fā)生情況明顯低于A 組，2 組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 3）。

表3 2組接受LASEK治療患者術(shù)后6個(gè)月時(shí)haze情況

2.5 術(shù)后視力

2組患者的術(shù)后視力均恢復(fù)較快，術(shù)后1～2周內(nèi)即達(dá)到術(shù)前最佳矯正視力，A組為（4.97±4.3），B 組為（5.01±4.5），比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.384，P=0.155）；術(shù)后1～3個(gè)月，2組患者視力略有波動(dòng)，術(shù)后3個(gè)月以后視力穩(wěn)定。

3 討論

術(shù)后疼痛和haze的發(fā)生是LASEK最常見的并發(fā)癥，我們在施行LASEK治療的過程中，對部分患者（B組）聯(lián)合應(yīng)用了普拉洛芬滴眼液、絲裂霉素C以及妥布霉素地塞米松滴眼液，與未使用上述藥物的患者（A組）比較，其術(shù)后疼痛及haze均有明顯減少，角膜上皮愈合情況也好于A組。說明該方法對于減輕術(shù)后疼痛，減少haze發(fā)生有較好的效果。

本文所用的普拉洛芬屬非甾體類抗炎藥，能抑制環(huán)氧酶及前列腺素的生物合成及釋放，阻止炎癥介質(zhì)對眼部刺激的損害〔2〕；地塞米松是一種抗炎作用很強(qiáng)的糖皮質(zhì)激素，手術(shù)結(jié)束時(shí)頻點(diǎn)，可使其在術(shù)后早期達(dá)到較高濃度，從而對手術(shù)引起的基質(zhì)成纖維細(xì)胞群激活所產(chǎn)生的炎性反應(yīng)發(fā)揮積極抑制作用。此外，普拉洛芬與地塞米松分別作用于炎癥反應(yīng)的不同環(huán)節(jié)，聯(lián)合使用能產(chǎn)生協(xié)同拮抗作用，抗炎效果明顯，有效地減輕了炎性反應(yīng)引起的眼部疼痛不適。觀察結(jié)果顯示，B組患者術(shù)后疼痛輕微，不適癥狀明顯好于A組。

B組在減少haze方面的良好表現(xiàn)則與術(shù)中使用絲裂霉素有關(guān)。絲裂霉素C是一種烷基化物質(zhì)，可以使細(xì)胞DNA中的腺嘌呤和鳥嘌呤發(fā)生交聯(lián)，阻斷DNA的合成，并能抑制細(xì)胞有絲分裂，干擾細(xì)胞周期循環(huán)。這意味著角膜基質(zhì)細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞密度下降，新生膠原和細(xì)胞外基質(zhì)沉積減少〔3〕，減少了haze的形成機(jī)會(huì)。

糖皮質(zhì)激素在預(yù)防和治療haze方面也有重要作用，并為臨床所常用，其主要的作用機(jī)制為：（1）抑制膠原α-肽鏈的合成；（2）抑制脯氨酰羥化酶的合成；（3）誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞產(chǎn)生膠原酶，促進(jìn)膠原的分解。同時(shí)，糖皮質(zhì)激素還可減少基質(zhì)中透明質(zhì)酸的含量，間接抑制膠原的產(chǎn)生〔4〕。本文B組同時(shí)使用了地塞米松和氟米龍，前者予手術(shù)結(jié)束時(shí)臨時(shí)頻點(diǎn)，可提高局部的藥物濃度，增強(qiáng)藥物作用；后者使用時(shí)間較長，逐漸減量，既維持了藥效，又盡可能避免了激素性高眼壓的發(fā)生。

據(jù)報(bào)道〔5〕絲裂霉素C對靜止期的細(xì)胞也有殺傷作用，可導(dǎo)致角膜上皮細(xì)胞的毒性反應(yīng)，從而影響角膜上皮修復(fù)。我們使用的絲裂霉素棉片直徑6 mm，濃度0.02%，僅作用于角膜光學(xué)區(qū)，不接觸角膜周邊組織，角膜上皮愈合未受明顯影響，但其毒副作用仍應(yīng)引起重視。另外，B組部分患者使用普拉洛芬滴眼液后有眼部刺激、眼癢、干澀等不適，停藥后癥狀消失，提示該藥對患者的主觀感受會(huì)有一定影響。

最后，由于觀察病例的樣本量較小，尚需擴(kuò)大樣本以進(jìn)一步明確結(jié)論，而該療法的安全性評價(jià)也需要長期的大量樣本觀察來完成。

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