眼內異物視力預后影響因素的臨床分析

張喜梅 高曉虹 賈亞丁

外傷性眼內異物（intraocularforeignbodies，IOFB）常見于從事工業和農業工作的年輕男性，可引起明顯的視力障礙。眼內炎是其最嚴重的并發癥之一，可導致視功能的嚴重損傷〔1-2〕，在不同的地區和環境下，其發生率為0%～30%〔3-6〕。山西作為能源重工業基地，工業及農業人口較多，對各種眼外傷的處理一直是我院玻璃體視網膜病組的一項重點工作。本文對我院2008年1月—2010年1月收治的有連續隨訪資料的外傷性眼內異物患者80例（83只眼）進行了回顧性總結，分析眼內異物發生感染性眼內炎的危險因素，以及其他影響視力預后的臨床因素。

1 對象和方法

1.1 研究對象

自山西省眼科醫院病例管理資料庫中，選取2008年1月至2010年1月收治的眼球穿通傷合并眼內異物患者123例（126只眼），排除眼前節異物、鞏膜異物、眼球破裂傷嚴重致眼球摘除及無連續隨訪資料的患者43例（43只眼），最終納入患者80例（83只眼），納入患者均無眼部手術史。

所有納入患者均行裂隙燈、前置鏡檢查，眼部B超及眼眶CT等方法定位異物；病歷資料包括術前視力、眼球穿通傷位置、異物位置、大小、性質和玻璃體視網膜情況，以及手術方法、術中術后情況等。術后隨訪 8～15 個月，平均（10.53±2.07）個月。

1.2 研究方法

1.2.1 分析眼內炎危險因素：將納入患者按照是否發生眼內炎分為2組，比較2組患者的外傷情況、治療時間、手術前后視力等。

1.2.2 分析影響視力預后的因素：比較伴或不伴眼內炎，異物不同大小、不同位置，是否合并外傷性白內障或視網膜損傷者的術后視力情況。

1.3 統計方法

應用SPSS 17.0軟件包進行統計學處理，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 眼內炎危險因素分析

83只眼中有36只眼合并感染性眼內炎，發病率為43.37%，具體情況如下。

2.1.1 IOFB合并眼內炎組：（1）一般情況：患者36例（36只眼），其中男性35例，女性1例；平均年齡（39.78±11.48）歲（17～64 歲）；右眼 15 只，左眼 21只；致傷原因：敲打致異物濺入眼內32只眼，雷管、鞭炮等材料爆炸傷 4只眼；病程：3 h～205 d，平均（13.27±45.42） d。（2）檢查情況：角膜穿通傷 17 只眼，角鞏膜穿通傷15只眼，鞏膜穿通傷4只眼。合并外傷性白內障29只眼。B超檢查所有患者玻璃體均為中重度混濁。眼內1個異物35只眼，多發異物1只眼；巨大異物7只眼（直徑5～16 mm），小異物 29只眼；異物位于前部玻璃體內16只眼，后部玻璃體內20只眼；金屬異物34只眼，非金屬異物2只眼。（3）治療情況：15只眼受傷后一期先行眼球穿通傷縫合。所有患者診斷明確后行玻璃體切除聯合眼內異物取出術，灌注液中加入萬古霉素及頭孢他啶，同時聯合眼球穿通傷縫合12只眼，白內障摘除30只眼。術中發現36只眼均伴有不同程度的視網膜血管炎，15只眼發現視網膜裂孔及脫離，予冷凍、光凝等對癥處理，硅油填充27只眼。隨訪過程中6只眼行二期人工晶狀體植入，4只眼繼發性青光眼予降眼壓處理，6只眼視網膜脫離再次填充硅油。所有硅油填充眼均在術后4～9個月取出硅油，視網膜復位良好。所有患者眼內感染均得到控制，無復發。

2.1.2 IOFB不伴有眼內炎組：（1）一般情況：患者44例（47只眼），均為男性患者，平均年齡（37.75±10.60）歲（16～58 歲）；右眼 29 只，左眼 18 只；致傷原因：敲打致異物濺入眼內41只眼，爆炸傷6只眼；病程：3 h～40 d，平均（6.25±8.18） d。 （2）檢查情況：角膜穿通傷30只眼，角鞏膜穿通傷11只眼，鞏膜穿通傷6只眼。合并外傷性白內障34只眼。B超檢查玻璃體輕中度混濁。眼內1個異物43只眼，多發異物4只眼；巨大異物 8只眼（直徑5～12 mm），小異物39只眼；異物位于前部玻璃體內18只眼，后部玻璃體內29只眼；金屬異物43只眼，非金屬異物4只眼。（3）治療情況：經鞏膜用磁鐵吸出眼內異物12只眼，行玻璃體切除異物取出35只眼；聯合眼球穿通傷縫合29只眼、白內障摘除24只眼、一期植入人工晶狀體10只眼；術中發現視網膜脫離或裂孔17只眼，予冷凍或光凝等對癥處理，長效氣體填充11只眼，硅油填充10只眼。隨訪中二期行白內障摘除10只眼，人工晶狀體植入16只眼；視網膜脫離5只眼，使用硅油填充4只眼。術后3～6個月取出硅油，視網膜復位良好。

2.1.3 危險因素分析：2組患者外傷后至手術的間隔時間存在統計學意義的差異（t=15.429，P=0.017），合并眼內炎組的時間[（13.27±45.42） d]長于不伴眼內炎組[（6.25±8.18） d]，說明異物在眼內長時間存留可能增加眼內炎的發病幾率。2組患者的其他項目比較，差異無統計學意義：年齡（t=3.847，P=0.764）、性別（P=0.45，Fisher精確檢驗）、眼別（χ2=3.285，P=0.07）、眼內異物性質（χ2=0.008，P=0.930）、異物數目（χ2=0.387，P=0.543）、異物大小（χ2=0.118，P=0.731）、異物在玻璃體腔內部位（χ2=0.318，P=0.573）、外傷原因（χ2=0.053，P=0.818）、傷口部位（χ2=3.149，P=0.076）、是否合并白內障（χ2=0.752，P=0.386）、是否合并視網膜裂孔或視網膜脫離（χ2=1.084，P=0.298）。此外，IOFB合并眼內炎組應用硅油的病例明顯較不伴有眼內炎組的病例多（χ2=31.781，P=0.000）。

2.2 IOFB視力預后相關因素分析

2.2.1 合并眼內炎：不伴眼內炎組的術前及術后視力均整體好于合并眼內炎組，差異有統計學意義（術前比較，χ2=26.217，P=0.000； 術后比較，χ2=14.417，P=0.016）。2組術后視力均較術前明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 IOFB伴或不伴眼內炎治療前后最佳矯正視力分布情況（眼數/只）

2.2.2 異物大?。?3只眼中有15只眼（18.07%）的異物直徑大于5 mm，術后整體視力低于眼內異物較小者，差異有統計學意義（χ2=20.445，P=0.001）（表2）。

2.2.3 異物在玻璃體腔內位置：前部玻璃體內異物34只眼（40.96%），后部玻璃體內異物 49只眼（59.04%），前者術后的整體視力高于后者，比較差異無統計學意義（χ2=1.812，P=0.875）（表 2）。

2.2.4 視網膜裂孔或脫離：合并視網膜裂孔或視網膜脫離者43只眼（51.81%），術后整體視力低于與無相應視網膜病變者，比較差異有統計學意義（χ2=35.739，P=0.000）（表 2）。

2.2.5 合并外傷性白內障：合并外傷性白內障者63只眼（75.90%），術后整體視力低于無白內障者，二者差異有統計學意義（χ2=16.192，P=0.006）（表 2）。

表2 其他相關因素對IOFB治療后最佳矯正視力分布的影響（眼數/只）

3 討論

感染性眼內炎是眼外傷最嚴重的并發癥之一，Soheilian等〔7〕通過多中心隨機雙盲對照回歸分析認為外傷后發生感染性眼內炎的主要相關因素有異物在眼內存留、玻璃體脫出等；首次接診醫生及患者對可疑異物的忽略是導致治療延遲的主要原因〔6〕，而眼內異物的延遲取出可能導致臨床眼內炎發生率明顯增高〔1，7-9〕。我們的臨床分析結果也支持這一結論，并且顯示IOFB是否合并眼內炎與患者年齡、性別及異物位置、性質、大小及傷口損傷部位等無明確相關性。因此，外傷后對IOFB的及時診斷和手術治療能降低眼內炎的發生率。

IOFB合并眼內炎、眼內大異物、伴有原發或繼發視網膜脫離（retinal detachment，RD）等對最終視力有明顯影響。IOFB術前伴有RD的發生率為5%～41%，是視力預后差的主要危險因素，RD存在眼最終視力有 75%低于 20/400〔6，13〕。 RD 的可能原因有：（1）后節異物對視網膜的損傷。（2）通過擴大鞏膜切口取出異物。這一操作增加了低眼壓、玻璃體出血及周邊玻璃體嵌頓的危險，導致術后牽拉性裂孔或已治療的裂孔重新開放、遲發視網膜脫離及增生性玻璃體視網膜病變〔10-13〕。盡管手術技術不斷提高，但RD仍是眼內異物取出后的嚴重并發癥，不同文獻報道的發生率為 15%～32%〔9，10，14，15〕。 我們研究的病例中，術前RD發生率為38.55%（32/83），術后發生率為 13.25%（11/83）。

玻璃體手術對于IOFB及其并發癥的處理相比較其他方法對視力的預后更好〔9，15〕。術中玻璃體后脫離的誘導并切除非常重要，可以降低玻璃體視網膜牽引，減少視網膜脫離和增生性玻璃體視網膜病變的危險性。但是許多異物損傷發生在年輕人，后皮質難以去除，而在合并眼內炎患者，屈光間質不清晰，且均伴有不同程度的視網膜血管炎，在后皮質剝除的過程中極易導致視網膜裂孔和視網膜脫離的發生。術后玻璃體后皮質自發脫離，也能導致視網膜周邊裂孔和脫離發生。因此，我們對于不伴有眼內炎的病例，手術中盡可能誘導玻璃體后脫離并切除，而在合并眼內炎病例因難以操作而放棄，這可能是眼內炎病例術后視網膜脫離高發的原因之一。

在一些眼內炎伴有廣泛視網膜損傷的病例中使用硅油能幫助控制感染過程，降低視網膜脫離的危險性，使眼內炎治療達到較好的結果〔16，17〕。硅油在眼內抗微生物作用的可能機制如下：（1）硅油降低了細菌對眼內炎應答產生的增生反應，無微生物能穿透并生長在硅油內部〔18〕；（2）硅油動力學涉及表面張力和黏滯性，能限制房水的自由移動，對細菌和細胞的通透性降低。感染物質的運動空間受限，保持與睫狀體和視網膜血管的接觸，這能提高防御機制的有效性，使得玻璃體腔內抗生素、抗體及炎性細胞保持高濃度〔19〕。一般在感染和炎癥過程控制后可將硅油取出。本文合并眼內炎組使用硅油的病例更多，在最終視網膜復率等方面與不伴眼內炎組無明顯差異。

總之，眼內異物延遲取出是導致感染性眼內炎發生的主要因素，而眼內大異物、合并感染性眼內炎、視網膜脫離等與術后視力差有明顯相關性。因此，眼內異物的快速診斷、早期進行全玻璃體切除異物取出聯合硅油填充等對于提高手術成功率，預防眼內感染及視網膜脫離等嚴重并發癥的發生，以及改善視力預后具有重要意義。而加強勞動安全宣傳，特別是強調青壯年男性在相關工作中的勞動防護，也是防治IOFB的一項重要工作。

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