賭徒機長的致命飛行

姜浩峰

6月29日，中央電視臺現場直播神舟九號返回地球。航天專家的畫外音：“一系列的動作，不可逆。每一個動作都要按程序進行。”比如說，當返回艙即將落地前，特定的時間窗口內，航天員必須剪斷3個籃球場大的降落傘，差一步，都可能艙毀人亡。正像白巖松之后插話道：“再先進的設備，也得人去操控，總有一些細節，必須操作者親力親為。”

同樣是6月29日，經國務院批復結案，《河南航空有限公司黑龍江伊春“8?24”特別重大飛機墜毀事故調查報告》（以下簡稱《報告》）發布。詳讀這11000字的《報告》，2010年8月24日發生的這起機上44人死亡、52人受傷的慘劇，“是一起責任事故”！換句話說，就是當天執飛E190型飛機哈爾濱至伊春VD8387航班的有關人員，違反操作規程，違反相關法律，造成特別重大事故。這是1949年以來，中國歷史上第一次被定性為“責任事故”的空難。

雖然從概率上說，1176500次飛行才會發生一次死亡性空難，一個人即使每天坐飛機，也得經過5000年才遇到一次。可攤上了，那就是100%！而這一次的100%，本可以避免。

可怕的機長

《報告》顯示，造成這次事故的直接原因，首先是——機長違反河南航空《飛行運行總手冊》的有關規定，在低于公司最低運行標準的情況下，仍然實施“進近”。進近，是航空專用名詞，指的是飛機下降時對準跑道飛行的過程。在進近階段，要使飛機調整高度，對準跑道，從而避開地面障礙物，飛行員注意力必須高度集中才能準確操作，因此有著嚴格的標準和操作規程。仔細研讀河南航空有關規定，機長首次執行降落伊春機場飛行任務時，能見度最低標準為3600米，而事發前伊春機場管制員向飛行機組通報的能見度是2800米。

河南航空哈爾濱至伊春航線，在2010年8月10日正式開通。至事故發生的8月24日短短兩周，雖說已執行了7個航班，可生于1970年的機長齊全軍和生于1983年的副駕駛朱建州，均為第一次執飛。可見，在能見度2800米的情況下，這次航班是絕對不可以馬上執行降落的，可能的操作程序無非是返航，或者轉場備降。可當時的具體情況如何呢？

《報告》“回放”了當時的飛行記錄——

“2010年8月24日20時51分，飛機從哈爾濱起飛。

21時10分，……機組首次與伊春機場管制員建立聯系，管制員向飛行機組通報能見度為2800米。

21時16分，機場管制員提醒飛行機組機場起霧。21時36分34秒，副駕駛報告：‘就要穿這個霧了。經事后調查，此后飛機進入輻射霧中。

21時37分31秒，飛機穿越最低下降高度440米。經事后調查，此時飛機依然在輻射霧中，機長未能看見機場跑道。

……21時38分42秒，機場管制員電話告知機場值班經理:飛機失去聯系，并且在飛機著陸方向看到火光……”

經調查查明，飛機在與地面撞擊中，機翼油箱破裂導致燃油泄漏，泄漏的燃油沿地勢向機頭、機身流淌并起火，飛機客艙內迅速充滿濃煙，機身除尾部外嚴重燒毀。幸存人員亂紛紛四散逃生。而就在此時，機長齊全軍沒有組織指揮旅客撤離，沒有救助受傷人員，擅自逃離！

可見，這次事故最直接的原因，就是機長齊全軍和遇難的副駕駛朱建州對公司規定置之腦后，強行著陸。而事實上，在有法律效應的中國民用航空局《大型飛機公共航空運輸承運人運行合格審定規則》上明確規定，飛機進入輻射霧，未看見機場跑道、沒有建立著陸所必需的目視參考的情況下，不能穿越最低下降高度實施著陸。《報告》中，如此寫道——“事故當班機長，未履行《民用航空法》關于機長法定職責的有關規定。”可見，此次空難，是有關人員不按程序操作，有法不依，導致的人禍！特別是飛機撞地前出現無線電高度語音提示，可機組仍未復飛，繼續盲目實施著陸，膽大妄為，導致飛機撞地。

《報告》給出了相應處理意見——機長吊銷執照，開除公職黨籍，依法追究刑事責任。副駕駛已喪生不再追究責任。建議對其他負有領導責任的17人進行責任追究。河南航空處500萬元罰款。

鎖死“人控程序”

21世紀的許多設備，依靠計算機程序控制，比如數控機床、電子眼等等。一旦程序出錯，或者遭遇病毒，就會危及運行安全。而這些數控裝置，大多有防范措施，比如在程序出錯的情況下，報錯、自動停機等。

程序控制的好處是，在上一步沒有完成的情況下，絕不會強行進入下一個運行程序。和數控程序相同，“人控程序”也可以采取必要的防范措施。

比如，2011年8月13日，浦東機場因雷雨覆蓋造成上海進近管制區內20架飛機盤旋等待。卡塔爾航空多哈至浦東的QR888航班在等待過程中機組報告油量緊張，申請備降虹橋機場，并申請優先著陸。管制員隨即啟動優先落地程序。而吉祥航空公司HO1112航班機組拒絕執行管制指令進行避讓。事后，民航華東管理局依法吊銷吉祥航空當事韓籍女機長中國民航航線運輸駕駛員執照，不再受理其新的申請，不允許其再以機組成員身份在中國境內運行，并將處理結果通報韓國民航當局；暫扣副駕駛6個月駕駛員執照。換句話說，該韓籍女機長今后想犯錯，也沒機會了。

類比上述事件，再看河南航空所在地的有關部門如何管理——《報告》披露，民航河南監管局違反民航中南管理局相關規定，在河南航空未取得哈爾濱至伊春航線經營許可的情況下，審定同意該航線的運行許可。《報告》還顯示，河南航空部分飛行員存在飛行中隨意性大、執行公司運行手冊不嚴格等突出問題。“根據河南航空飛行技術管理記錄，機長齊全軍飛行超限事件數量大、種類多、時間跨度大，特別是與進近著陸相關的進近坡度大、偏離或低于下滑道、下降率大、著陸目測偏差較大等超限事件頻繁出現。河南航空對機長齊全軍長期存在的操縱技術粗糙、進近著陸不穩定等問題失察。”就是這樣一名屢屢違規的飛行員，不僅之前沒被吊銷執照，而且還在執飛一條開辟僅14天的航線并任機長！

《報告》還顯示，2009年7月27日，民航中南空管局氣象數據庫系統管理員誤將伊春機場特殊天氣報告的地址碼ZYLD設置為ZYID，致使機場特殊天氣報告無法進入中南空管局航空氣象數據庫。雖然事發前伊春機場已向飛行機組通報機場天氣實況，但是河南航空運行控制中心，不能通過中南空管局航空氣象內部網站獲取這一信息，無法按照職責對任何一班所屬飛機進行監控、提醒。

其實，運輸行業的許多規定是嚴格按照科學數據制定，并放足冗余量的。比如一座橋梁設計最大可承載20噸，那么很可能規定承重就是10噸，以保證萬無一失。同理，河南航空伊春首降，規定能見度在3600米，其在能見度2800米時，大多數情況下或許不會出事。然而，或許不會出事的另一面，正是——或許會出事。而齊全軍，就像一個賭徒，之前屢屢得手，這次卻恰恰翻到了致命的那張牌。

自從空難發生后，河南航空旗下5架E190飛機全部停飛。而前身為鯤鵬航空，深圳航空占據51%股份的河南航空，即將接受6月18日成立的河南民航發展投資有限公司重組，并復航。但愿其復航之路上，能真正杜絕賭徒飛行員，鎖死“人控程序”。