糖尿病合并高血壓治療中的價—效醫學

林悅青 林鎮坤 蔡正哲

糖尿病與高血壓均為常見疾病，二者關系密切。糖尿病患者中高血壓的患病率明顯增高，均為非糖尿病人群的2倍，并隨年齡增長、體重增加及病程延長而上升，女性高于男性。國外有關資料顯示，糖尿病患者中高血壓患病率為40%～80%；我國的報道低于國外，為28.4%～48.1%。此外，糖尿病人群中高血壓發生早，其患病率高峰較非患病率人群提前10年。國外一項資料顯示，對3648例新診斷的糖尿病患者平均追蹤4.6年，合并高血壓的病人心血管疾病的發生率與病死率是無合并高血壓患者的2倍以上，是非糖尿病的正常血壓人群的4倍以上［1］。給家庭和國家造成沉重負擔［2］。價—效醫學是一整套診斷、治療策略，目的是用最低的費用達到治療目的［3］。本研究以《中國糖尿病防治指南》和《中國高血壓防治指南》中用藥原則為指導，結合本地區實際（老區新市，經濟欠發達地區，人群收入水平較低），采用ACEI+CCB的聯合降壓方案治療糖尿病合并高血壓患者，并選用方案中低價藥品，取得較好的臨床療效及經濟效益。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

依據2005年《中國高血壓防治指南》的診斷、分類標準和1999年WHO糖尿病的診斷標準［4］，遴選我院2008年5月～2011年5月收治的門診或住院的2型糖尿病合并輕中度高血壓患者作為研究對象，排除下列情況：繼發性高血壓；合并嚴重的心、肝、腦、腎疾病，肝腎功能損害；孕婦、哺乳期婦女；酗酒、長期大量吸煙及有藥物禁忌證者，入選150例。

表1 3組藥物治療后數據比較（±s）

表1 3組藥物治療后數據比較（±s）

組別 例數 治療1周后平均收縮壓較治療前下降值（mmHg）治療1周后平均舒張壓較治療前下降值（mmHg）維持治療后平均收縮壓較治療前下降值（mmHg）維持治療后平均舒張壓較治療前下降值（mmHg） 降壓有效率(%)A組 40 33±6 19±5 43±5 22±6 93.5 B組 53 33±5 17±4 43±5 22±6 93.6 C組 57 35±6 18±4 43±6 22±8 93.8

1.2 方法

糖尿病合并高血壓的降壓目標值為＜130/80mmHg［2］，本研究采用優化的聯合用藥降壓方案：ACEI+CCB。對患者及患者家屬告知患者的臨床評估、藥物和藥費情況，讓患者自愿選擇高藥費組（A組），或較低藥價組(B組)，或最低藥價組(C組)。A組：高藥價組40例，服用氨氯地平5mg+貝那普利5mg；每日1次，每日藥費最低5.6元，平均7.2元。B組：中藥價組 53例，服用非洛地平5mg+卡托普利12.5mg或25mg，每日2～3次；每日藥費最低3.5元，平均4.2元。C組：低藥價組57例，服用硝苯地平緩釋片10mg+卡托普利12.5mg或25mg，每日2～3次；每日藥費最低0.76元，平均1.2元。按《中國高血壓防治指南》規范調整藥物劑量至維持治療量。觀察期間，降糖治療，鹽攝入和非藥物治療措施保持不變，并禁用其他一切可能影響血壓的藥物。

研究第1周3組患者均于服藥后半小時、1h各測血壓1次，每日測4次血壓；以后每周二、四早上7時，晚上10時各測1次血壓，記錄數值。血壓穩定3周后減少至維持量，觀察8周。用藥前后化驗肝腎功能、血糖、血脂、血尿常規，記錄藥物副反應。

2 結果

2.1 降壓幅度

3組藥物治療后，3組間平均收縮壓和平均舒張壓與治療前相比，血壓均明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），但3組間同期平均收縮壓和平均舒張壓比較差異無統計學意義（P＞0.05），3組患者治療前后比較結果見表1。

2.2 副反應及依從性觀察

觀察入選的150例患者，A組40例中因貝那普利所致咳嗽退出1例，因經濟原因退出6例，退出率占17.5%；B組53例中因卡托普利所致咳嗽退出3例，因經濟原因退出3例，退出率占11.3%；C組57例因卡托普利所致咳嗽退出4例，退出率占7.0%。完成8周觀察者共133例。8周后查HbA1c、肝腎功能、血脂、血尿常規，與治療前比較差異無統計學意義。未發生肝腎功能損害及心腦血管事件，未見明顯靶器官的損害。

3 討論

糖尿病合并高血壓患者的靶目標血壓是130/80mmhg以下，可降低心血管病變及微血管并發癥發生的危險性。UKPDS［5］、HOT［6］、STOP-2等［7］研究均認為高血壓治療的關鍵是血壓的降低而不是藥物的特性。價-效醫學就是用最少的錢，最有效地治療疾病。該研究的目的在于優化糖尿病合并高血壓患者降血壓治療方案，在基層醫院及經濟欠發達地區，減少患者的醫療費用，讓患者降壓達標，以減少并發癥的發生。本研究中，3組藥物治療后血壓較治療前明顯降低，療效顯著。由于A組費用較高，患者因經濟原因退出治療較多，占15%，依從性較差。B組中等藥價，但仍有患者因經濟原因退出，占5.66%，依從性稍差。C組所需費用低，降壓效果好，依從性好，從而提高了高血壓的控制率、降壓達標率，降低了心、腦血管事件及死亡率，有較高的效價比，尤其是經濟欠發達、人群收入水平較低的地區，更是值得推廣應用。

［1］劉新民.實用內分泌學［M］.3版.北京：人民軍醫出版社，2004:1437，1439.

［2］劉力生,吳兆蘇,朱鼎良，等,中國高血壓防治指南·2010年修訂版［M］.北京：衛生部疾病預防控制局,高血壓聯盟(中國),國家心血管病中心聯合出版,2010:2.

［3］Conti CR.Can physicians practice cost-effective medicine［J］.Clin Cardiol，1998，21:2-3.

［4］陸再英，鐘南山.內科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2008：770.

［5］UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes：UKPDS［J］.38 BMJ，1998，317(7160)：703-713.

［6］Hansson IL，Zanchetti A，Carruthers SG，et al.Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension：principal results of the Hypertension Optimal Treatment(HOT)randomized trial［J］.Lancet，1988，351(9118):1755-1762.

［7］Hansson L，Lindholm LH，Ekbom T，et al.Randomised trial of old and new antihypertensive drugs in elderly patients：cardiovascular mortality and morbidity in the Swedish Trial in Old Patients with Hypertension-2 study ［J］.Lancet，1999，354(9192):1751-1756.