超早期血腫穿刺抽吸輔助治療高血壓腦出血并腦疝患者的體會

李珺 錢東翔 郭煒

高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH)是一種常見而嚴重危害人類健康的疾病，也是急性腦血管疾病中死亡率最高的疾病,多年來一直是神經外科治療的重點和難點，尤其是血腫量多合并腦疝患者，其病死率、病殘率高，我們通過超早期行血腫穿刺抽吸輔助治療高血壓腦出血并腦疝患者，取得了較好的療效，具體如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

試驗組病例共52例，其中男性30例，女性22例，年齡：51～85歲，高血壓病史47例，既往規范服用降壓藥物治療35例，非規范服藥或不服藥12例，發病時間均在4h內，首發癥狀頭痛、嘔吐伴一側肢體乏力25例，意識障礙27例，活動中起病42例，體征方面，生命體征平穩，均自主呼吸、心跳，血氧飽和度90%～99%，淺昏迷42例，中昏迷10例，一側瞳孔散大48例，入院前全部行頭顱CT確診，典型基底節出血38例，丘腦出血8例，腦葉出血6例，合并破入腦室20例，腦室鑄型6例，血腫量60～90ml有42例，大于90ml有10例，中線移位均＞10mm。

對照組病例共60例，其中男性35例，女性25例，年齡：45～88歲，高血壓病史50例，既往規范服用降壓藥物治療45例，非規范服藥或不服藥15例，發病時間均在4h內，首發癥狀頭痛、嘔吐伴一側肢體乏力30例，意識障礙29例，活動中起病48例，體征方面，生命體征平穩，均自主呼吸、心跳，血氧飽和度90%～99%，淺昏迷50例，中昏迷10例，一側瞳孔散大52例，入院前全部行頭顱CT確診，典型基底節出血43例，丘腦出血8例，腦葉出血8例，合并破入腦室25例，腦室鑄型9例，血腫量60～90ml有50例，大于90ml有10例，中線移位均＞10mm。

1.2 治療方法

確診病例入院后維持生命體征平穩，靜脈滴注250ml甘露醇降顱內壓，完善術前準備（剃頭、備血、術前抽血），試驗組根據術前頭顱CT定位行血腫穿刺抽吸術，常規消毒，利多卡因局部麻醉，切開3cm頭皮至顱骨，撐開，電鉆鉆骨孔一個，挑開硬腦膜，直徑2.1mm的多孔穿刺針抽吸血腫，約可抽出血性液10～20ml，冰凍生理鹽水沖洗血腫腔2次，縫合切口，無菌紗塊覆蓋，破入腦室患者行同側腦室穿刺外引流術，上訴工作在30min內完成，后即刻送手術室予全身麻醉，按常規行大骨瓣開顱血腫清除術+去骨瓣減壓術，術后予常規脫水降顱內壓、抗感染、控制血壓、改善腦循環、營養神經、維持內環境穩定等治療，Q1h監測神志、瞳孔變化情況，術后第一天、第三天、第一周、第二周、第三周復查頭顱CT。

1.3 統計學方法 所有計數資料采用卡方檢驗，顯著性水平P＜0.05，組間比較采取t檢驗，所有數據均采用SPSS10.0統計軟件處理。

2 結果

2.1 瞳孔回縮情況

試驗組中有48例于血腫穿刺后散大側瞳孔有不同程度回縮，恢復至雙側對等有45例，術后恢復至雙側對等共有50例，回縮率：96%，對照組術后有50例散大側瞳孔均不同程度回縮，恢復至雙側對等有40例，回縮率：67%。

2.2 術后6周GOS評分

試驗組病死率為19%，低于對照組為25%（P＜0.05），試驗組GOS4級、5級的比率為44%，對照組為20%，預后也優于對照組。見表1。

表1 術后6周GOS評分

3 討論

高血壓腦出血是中老年人常見的急性腦血管意外，非手術治療的病死率高達40%～70%，手術治療的病死率仍高達25%～40%，尤其是血腫量多合并腦疝患者，其病死率、病殘率更高，如何采取有效的治療措施降低病死率、致殘率在臨床工作中尤為重要。長期的高血壓導致顱內穿通動脈的玻璃樣變和纖維樣變，形成局灶性缺血和（或）微小動脈瘤，當血壓驟升時引起血管壞死灶漏血或微小動脈瘤破裂出血，在血腫形成后不僅產生占位效應直接破壞腦組織，同時造成血腫周邊腦組織缺血［1-2］，而且在血腫的產生和液化過程中也會產生多種生物毒性物質及炎性介質引起繼發性損害。一般認為血腫形成30min內，其周圍的腦實質即發生海綿樣變，稱海綿層，6h后，緊靠血腫的腦實質開始出現壞死，稱為壞死層，壞死外側的腦組織以靜脈為主的小血管周圍出現環狀或片狀出血灶，稱血管外出血層，隨著時間進展壞死層、血管外出血層和海面層不斷向周圍腦實質擴展，12h后壞死層和血管外出血層融合成片［3］，因此，從病理生理角度來看，早期清除血腫，不僅可以消除或減輕占位效應，而且有助于減少血腫形成及液化過程中釋放出來的生物毒性物質及其他炎性介質對周圍組織的損傷。

腦疝是指當顱內某分腔有占位性病變是，腦組織從高壓力區向低壓力區移位，導致腦組織、血管、顱神經受壓和移位，出現一系列嚴重的癥狀和體征，瞳孔大小的改變直接反應腦疝的嚴重程度及預后；高血壓腦出血并腦疝是顱內血腫占位導致顱內壓急劇增高最致命的危急癥，瞳孔是否散大是判斷高血壓腦出血嚴重程度及預后的重要標志，一側瞳孔散大發生愈早、持續時間愈長，表明腦疝程度愈重，預后愈差；通過動態觀察瞳孔大小的變化，有助于發現早期腦疝、評估病情、分析預后和選擇手術時機，及時有效清除血腫、解除腦疝、降低顱內壓是救治此類患者的關鍵，傳統的開顱手術從患者送進醫院到手術清除血腫所耗費的時間較長，使腦疝時間延長，難以逆轉病情、挽救生命，本對照組在開顱術后有50例患者散大側瞳孔有不同程度回縮，而恢復至雙側對等僅有40例，回縮率為67%，而試驗組（52例）在超早期即行微創血腫穿刺抽吸術，48例于血腫穿刺后散大側瞳孔有不同程度回縮，恢復至雙側對等有45例，在開顱術后恢復至雙側對等有50例，回縮率達96%，明細高于對照組（P＜0.05），這有效減輕和緩解腦疝程度，降低顱內壓，為進一步徹底清除顱內血腫贏得寶貴的時間，預后方面，試驗組的病死率也明顯低于對照組（P＜0.05），預后（GOS 4級、5級）也明顯優于對照組。

由此可見，高血壓腦出血并腦疝患者治療的關鍵是盡早清除血腫、緩解或解除腦疝、降低顱內壓，超早期對顱內血腫穿刺抽吸可有效降低高血壓腦出血并腦疝患者的病死率及改善預后［4］。

［1］Rabinstein AA,Atkinson JL,Wijkicks EF,et al.Emergency craniotomy in patients worsening due to expanded cerebral hematoma:tu what purpose［J］.Neurology,2002,58(9):1357-1374.

［2］Siddique MS,Fernandes HM,Wooldridge TD,et al.Reversible ischemia around intracerebral hemorrhage:asingle-photon emission computerized tomographyj［J］. Neurosurgey,2002,96(4):736-742.

［3］張愛新,王才永.高血壓腦出血合并腦疝患者45例救治分析［J］.National Medical Frontiers of china,2010,5(2):61-62.

［4］羅飚.超早期與早期微侵襲手術治療高血壓性腦出血的臨床效果對比［J］.當代醫學,2011,17(3):72-73.