新生兒敗血癥45例臨床分析

凌婷 張森山

新生兒敗血癥是新生兒常見的危重癥之一，也是新生兒死亡的主要原因。隨著新生兒疾病診療技術不斷發展，新生兒感染的病原學及細菌耐藥性也發生了相應變化，為了了解近年來我市新生兒敗血癥的臨床特點、病原菌分布及耐藥情況，以合理有效使用抗生素，降低新生兒病死率。現對我院2009年5月～2011年10月收治的45例新生兒敗血癥患者的病歷資料進行回顧分析，報告如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料 診斷依據2003年昆明會議制定的“新生兒敗血癥”的診療方案［1］，本文收集了2009年5月～2011年10月在我院住院的新生兒敗血癥45例的病歷資料，確診病例37例，臨床診斷病例8例。期中：男29例，女16例，日齡≤3d 8例（最小17小時），--7d 9例，--28d 28例；早產兒6例（胎齡最小31周），足月兒37例，過期兒2例，低出生體重兒4例，極低出生體重兒1例（體重：1.3kg）。舊法接生2例。感染途徑：皮膚感染7例，呼吸道感染18例，臍部感染3例，消化道感染2例，皮膚+臍部感染2例，皮膚+呼吸道感染4例，臍部+呼吸道感染2例，無明顯感染灶7例。

1.2 主要臨床表現如下（表1）。

表1 45例新生兒敗血癥主要臨床表現

2 結果

2.1 實驗室檢查 白細胞計數≥10×109/L，17例（38%），其中≥20×109/L，4例（9%），最高≥67×109/L；中性粒細胞占60%以上7例（16%），最高達87%；血紅蛋白＜145g/L5例(11%)，Hb＜10g/L1例，其中1例37×109/L；45例中有28例做CRP檢查，CRP≥15mg/L 12例(43%)；32例中有黃疸的患兒血清膽紅素≥205μmol/L 19例，≥342μmol/L 6例，主要以間接膽紅素升高為主。腦脊液異常5例，2例白細胞計數＞1000×106/L，代謝性酸中毒6例（13%），電解質紊亂5例（11%），低血糖6例（13%），凝血功能異常4例（9%）。

2.2 培養結果 45例患兒中血培養陽性37例（82%），均為單一菌種生長。其中表皮葡萄球菌9例，溶血葡萄球菌7例，模仿葡萄球菌6例，人葡萄球菌3例，頭狀葡萄球菌2例，緩慢葡萄球菌1例，木糖葡萄球菌1例，科氏葡萄球菌1例，耳葡萄球菌1例，金黃色葡萄球菌1例，沃氏葡萄球菌1例，大腸埃希菌3例，肺炎克雷伯菌1例。

2.3 藥敏實驗結果 37例血培養陽性者其藥敏實驗結果顯示：對葡萄球菌敏感的藥物主要有萬古霉素、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮、氯霉素，萬古霉素敏感率達97%，美羅培南、哌拉西林他唑巴坦敏感率達100%。耐藥率較高的抗生素有紅霉素（87%）、青霉素（85%）、苯唑西林（66%）、復方新諾明（65%），頭孢呋辛（54.5%）。見表2。

2.4 治療及轉歸 藥敏試驗前首先使用替卡西林/克拉維酸鉀9例，6例使用頭孢他啶，8例使用哌拉西林他唑巴坦，4例使用頭孢哌酮，10例使用美羅培南。藥敏結果出來后，根據藥敏結果結合臨床治療情況改為敏感的抗生素、2種抗生素聯合使用，積極治療原發病及并發癥，使用靜丙、血漿加強支持，補充熱卡，維持水電解質酸堿平衡，藍光照射退黃，呼吸窘迫者使用呼吸機輔助呼吸等綜合治療，療程10d以上者32例(71%)，10d以下13例(29%)，自動出院1例、轉院2例，死亡1例(2.2%)，治愈33例，好轉8例。

表2 藥敏實驗結果

3 討論

3.1 新生兒敗血癥的發病率已有明顯下降，但仍是新生兒感染性疾病發病的主要原因，占活產嬰1/1000～10/1000，病死率為13%～50%［2］。近年來，隨著各級醫院加強了新生兒圍產期保健工作、新農村合作醫療的廣泛實施，舊法接生明顯降低，新生兒早發型敗血癥的發生亦明顯減少。但因新生兒免疫功能差，皮膚、粘膜薄嫩，屏障功能差，新生兒有創操作增多（如：氣管插管、呼吸機使用、靜脈營養等），易發生機會菌感染［2-3］，如經皮膚、臍部、呼吸道感染而致敗血癥，多為晚發型敗血癥（本文中晚發型敗血癥占為62%）。本組血培養中葡萄球菌敗血癥的發生率達82%，主要有表皮葡萄球菌（27%），其次為溶血葡萄球菌（22%）、模仿葡萄球菌（18%），其他葡萄球菌（占15%），與國內外報道一致［4］。本組病例中臍炎、皮膚感染的發病率較高，可能與機會菌感染率上升有關，故做好新生兒皮膚護理，尤其在護理前洗手是預防機會感染的關鍵。

3.2 新生兒敗血癥是一個復雜的過程，臨床表現缺乏特異性，很難與其他疾病相鑒別，一旦癥狀典型，則病情兇險，救治困難。病例中較多的臨床表現依次為黃疸，不吃、不哭、不動，皮膚發花，體溫異常，呼吸窘迫或暫停，腹脹，抽搐及肝腫大等，黃疸也是其唯一癥狀［3］，無脾臟腫大者。臨床醫師要提高對本病的認識，做到早期診斷，早期進行血培養，合理使用有效抗生素，以減少并發癥及死亡率。

3.3 實驗室檢查無特異性，研究顯示，細菌感染時，C反應蛋白明顯升高，是診斷新生兒敗血癥的重要指標［5］，本文28例中僅有12例CRP＞15mg/L（占43%）；WBC≥20×109/L 4例（占9%），無一例WBC＜5×109/L，血小板計數＜10×109/L5例(占11%)；本文黃疸的發生率達71%，膽紅素達205μmol/L占42%；發生電解質、酸堿平衡紊亂、低血糖較高，腦脊液異常者5例，故在未使用抗生素之前行血培養，是診斷新生兒敗血癥的金標準。同時在病情許可的情況下及早行腰椎穿刺，化驗腦脊液，選擇易透過血腦屏障的抗生素，是減少化膿性腦膜炎的關鍵。

3.4 藥敏實驗結果顯示：葡萄球菌敗血癥紅霉素耐藥率達87%，青霉素耐藥率85%，苯唑西林耐藥率66%，表明這些藥已不能作為新生兒敗血癥的首選藥物［4,6］，亞胺培南敏感率達100%，萬古霉素敏感率97%，但因其有腎毒性、代價昂貴不能作為首選藥物，而氯霉素敏感率較高，可抑制骨髓、易引起新生兒“灰嬰綜合癥”，環丙沙星可抑制軟骨的生長，不能作為常規使用。本文選用的三代頭孢類抗生素：頭孢哌酮、頭孢他啶，頭孢吡肟+苯唑西林及替卡西林/克拉維酸鉀，后者雖無藥敏實驗結果，但臨床應用效果好，安全性高，可做為首選藥物。對于重癥病例，有發生化膿性腦膜炎可能的需早期、足量、足療程選用有效、易透過血腦屏障的殺菌藥（美羅培南、頭孢三嗪），以減少病死率及后遺癥。

3.5 療程及轉歸：新生兒敗血癥治療一般療程10～14d，血培養陰性，病情好轉后5～7d；血培養陽性，需治療2～3周，最少治療時間10～14d，并發化膿性腦膜炎者，需治療3周以上。本組病例療程10d以上者32例（71%），10d以下9例（20%），自動出院1例、轉院2例，死亡1例，治愈32例、好轉8例，總有效率（88.8%）。由于抗生素的早期聯合使用、靜脈用丙種球蛋白、血漿、新生兒呼吸機的使用，診療技術的提高，新生兒敗血癥死亡率明顯下降［7］。本組病例死亡1例，是因為極低體重兒入院時已經出現呼吸窘迫、休克經積極搶救無效死亡；自動出院1例，患兒入院4小時后出現DIC、呼吸窘迫，家長放棄治療。

［1］中華醫學會兒科分會新生兒組.中華醫學會中華兒科雜志編輯委員會.新生兒敗血癥的診療方案［J］.中華兒科雜志,2003,11(12):897-899.

［2］沈曉明,王衛平,常立文,等.兒科學［M］.7版.北京:人民衛生出版社,2008:123-125.

［3］金漢珍,黃德珉,官希吉.實用新生兒學［M］.3版.北京:人民衛生出版社,2008:342-349.

［4］朱旭亮,楊家琛,等.176例新生兒敗血癥臨床分析［J］.中國當代兒科雜志,2009,(11):407-409.

［5］莊曉嵐,何麗,朱艷,等.新生兒敗血癥C反應蛋白的檢測與評價［J］.臨床兒科雜志,2008,26(2):136-138.

［6］劉春枝,馬超.新生兒敗血癥45例臨床分析［J］.內蒙古醫學雜志,2010(7):841-843.

［7］孫雪.敗血癥引起新生兒死亡的高危因素分析［J］.當代醫學,2011,17（24）:107.