重度顱腦損傷患者并發肺部感染的相關危險因素分析

【摘要】 目的：探討重度顱腦損傷（severe craniocerebral injury，SCI）患者并發肺部感染（pulmonary infection，PI）的相關危險因素。方法：回顧性分析廣東醫科大學附屬第二醫院2020年2月—2022年4月收治的116例SCI患者的臨床資料，按是否并發PI分為并發PI組42例和無PI組74例，分析SCI患者并發PI的危險因素。結果：多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、機械通氣時間≥7 d、手術持續時間≥4 h、留置胃管、氣管切開、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）≥18分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分lt;5分、有吸煙史是SCI患者并發PI的危險因素（ORgt;1，Plt;0.05）。結論：SCI患者并發PI與年齡、機械通氣時間、手術持續時間、留置胃管、氣管切開、APACHEⅡ評分、GCS評分、吸煙史相關。

【關鍵詞】 肺部感染 重度顱腦損傷 留置胃管 吸煙史

Analysis of the Related Risk Factors of Pulmonary Infections in Patients with Severe Craniocerebral Injury/OU Xiaohui， CHEN Lingyun， WU Shuang， XIAO Yuefeng， JIN Chunyan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（25）： -180

[Abstract] Objective： To investigate the related risk factors of pulmonary infection （PI） in patients with severe craniocerebral injury （SCI）. Method： The clinical data of 116 SCI patients admitted to the Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University from February 2020 to April 2022 were retrospectively analyzed， and were divided into 42 cases in the concurrent PI group and 74 cases in the no PI group according to whether they were concurrent with PI， and the risk factors of concurrent PI in SCI patients were analyzed. Result： Multivariate logistic regression analysis showed that age ≥60 years， mechanical ventilation duration ≥7 d， operation duration ≥4 h， indwelling gastric tube， tracheotomy， acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） score ≥18 points， Glasgow coma scale （GCS） score lt;5 points and smoking history were the risk factors for PI in SCI patients （ORgt;1， Plt;0.05）. Conclusion： The complication of PI in SCI patients is related to age， mechanical ventilation time， operation duration， indwelling gastric tube， tracheotomy， APACHEⅡ score， GCS score and smoking history.

[Key words] Pulmonary infection Severe craniocerebral injury Indwelling gastric tube Smoking history

First-author's address： The Second Affiliated Hospital of Guangdong Medical University， Zhanjiang 524003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.25.041

重度顱腦損傷（severe craniocerebral injury，SCI）屬于危急重癥，多伴有程度不一的昏迷或疑似障礙，常合并咳嗽、排痰和吞咽反射障礙，呼吸道內分泌物無法被及時清除，阻塞呼吸道，甚至引起呼吸抑制，具有較高的致殘率和致死率[1-2]。SCI可誘發腦干、顱腦損傷，致使顱內壓升高，損傷神經體液調節功能，誘發神經源性肺水腫，致使患者出現低氧血癥，腦缺氧進一步加重，引起呼吸中樞紊亂，肺功能受損，誘發肺部感染（pulmonary infection，PI）[3-4]。合并PI會影響患者疾病的恢復速度，增加治療難度，住院時間延長，增加醫療費用，甚至增加死亡率。若能充分了解SCI發生PI相關危險因素，早期針對高?；颊咧朴唫€性化護理對策有助于減少PI發生。本研究分析SCI患者并發PI的相關危險因素，為臨床護理對策制訂提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析廣東醫科大學附屬第二醫院2020年2月—2022年4月收治的116例SCI患者臨床資料。年齡20～79歲，平均（49.24±3.46）歲；男66例，女50例。納入標準：符合文獻[5]《神經外科學》中SCI診斷標準，經MRI、CT檢查確診；臨床資料完整；有明確外傷史。排除標準：生命體征不平穩；合并其他臟器嚴重原發疾?。伙B內出血、短暫性腦缺血；入院前存在PI。按是否并發PI分為并發PI組42例和無PI組74例。本研究經本院醫學倫理學委員會批準。

1.2 方法

對符合本次入選標準的研究對象發放調查問卷，同時向其解釋本次問卷填寫方法、研究意義及目的，待征得患者同意后完成問卷填寫工作，采用匿名調查的方式，要求患者獨立完成問卷內所有內容，完成填寫后當場回收。本次共發放調查問卷120份，有效回收116份，回收率為96.67%（116/120）。以調查問卷的方式收集入組患者年齡、機械通氣時間、合并基礎疾病、手術時機、性別、手術持續時間、留置胃管、吸煙史（吸煙時間≥5年）、使用抗菌藥物、急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分、氣管切開等資料。其中APACHEⅡ由年齡、急性生理學參數評分、慢性健康狀況評分組成，該量表滿分71分，病情越嚴重，評分越高；GCS評分是由睜眼反應、語言反應、肢體運動三個方面組成，三個方面分數總和為昏迷評分，該量表最高分為15分，意識障礙越嚴重，評分越低。

1.3 統計學處理

應用SPSS 21.0軟件分析數據，計數資料以率（%）表示，用字²檢驗；計量資料用（x±s）表示，用t檢驗；對單因素分析差異有統計學意義的變量納入logistic回歸分析模型。Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SCI患者并發PI的單因素分析

116例SCI患者中并發PI 42例（36.21%）。并發PI組年齡≥60歲、機械通氣時間≥7 d、手術持續時間≥4 h、留置胃管、氣管切開、APACHEⅡ評分≥18分、GCS評分lt;5分、吸煙史占比均高于無PI組，差異均有統計學意義（Plt;0.05）；兩組性別、合并基礎疾病、手術時機、使用抗菌藥物相比，差異均無統計學意義（Pgt;0.05）。見表1。

2.2 SCI患者并發PI的多因素分析

將單因素中差異有統計學意義項目作為自變量，以SCI患者是否并發PI作為應變量，賦值情況見表2。多因素logistic回歸分析顯示，機械通氣時間≥7 d、年齡≥60歲、手術持續時間≥4 h、留置胃管、氣管切開、APACHEⅡ評分≥18分、GCS評分lt;5分、有吸煙史是SCI患者并發PI的危險因素（ORgt;1，Plt;0.05），見表3。

3 討論

PI是SCI患者常見的并發癥之一，具有持續時間長、感染重、對抗生素易產生耐藥、反復發作難以控制、死亡率高等特點。PI嚴重時會引起肺彌散功能下降、血氧進入肺部的功能下降、通氣血流比例失調等，導致患者出現呼吸衰竭，還會造成腦組織缺氧缺血，腦水腫進一步加重，引起二次腦損傷[6-7]。若能盡早了解SCI患者并發PI的相關危險因素，盡早制訂相應的護理對策，有助于降低PI發生率，促進疾病康復。

本研究結果顯示，年齡≥60歲、機械通氣時間≥7 d、手術持續時間≥4 h、留置胃管、氣管切開、APACHEⅡ評分≥18分、GCS評分lt;5分、有吸煙史是SCI患者并發PI的危險因素。（1）老年患者多合并其他系統功能障礙，同時多伴有營養不良，自身調節功能下降、免疫功能低下，降低機體抵抗力，一旦受到微生物侵襲，易下行侵犯下呼吸道，并發PI[8-9]。（2）機械通氣會損傷患者的氣道黏膜，呼吸道黏膜防御保護機制減弱，促使病原菌經口腔達到呼吸道，此時呼吸道黏膜表面免疫球蛋白A分泌減少，降低呼吸道防御、清除能力，機械通氣時間越長則越容易并發PI[10-11]。（3）手術時氣管插管全麻能夠減弱呼吸道纖毛運動，麻痹咽喉部肌肉，難以正常排出呼吸道分泌物，易造成胃反流物和口腔咽部分泌物的誤吸，增加PI發生風險[12-13]。（4）留置胃管會促使上消化道細菌沿胃管逆行向下，在患者下呼吸道定植，同時會對患者的咳嗽反射和吞咽造成不良影響，甚至會損傷消化道局部黏膜，大量細菌在局部聚集、繁殖，誘發PI[14-15]。（5）氣管切開會損害呼吸道防御系統，機體自我防御能力、呼吸道清除能力明顯下降，為致病菌侵入提供有利條件，增加PI風險，同時未經呼吸道濕化、黏膜干燥等所致的分泌，在肺部堆積也會誘發PI[16-17]。（6）APACHEⅡ評分越高患者病情越嚴重，患者的中樞神經系統免疫功能會受到抑制，降低機體抗感染能力，增加PI發生風險。（7）GCS評分越低則患者昏迷程度越深，正常咳嗽、吞咽等生理反射完全消失或明顯減退，容易發生誤吸，同時患者呼吸道分泌物難以有效咳出，痰液大量堆積，促使細菌向肺部移動，易誘發PI[18-19]。（8）吸煙可誘發肺實質、氣道和肺血管的慢性炎癥，增加氣道內分泌物、降低肺功能；導致支氣管上皮纖毛出現一些力不規則的改變，使呼吸道黏膜正常的纖毛運動功能降低，損傷呼吸道防御機制和黏膜清除異物的生理功能，易發生PI[20-23]。

針對上述危險因素，臨床可行以下措施防治：（1）定期協助患者更換體位，按需給予患者翻身拍背、體位引流、振動排痰等，保持氣道通暢，減少氣道分泌物瘀滯。（2）積極治療原發性疾病，加強營養支持，進食以雞蛋、豆制品、蛋白粉等清淡低脂、營養豐富為主，必要時可給予丙種球蛋白、白蛋白等，保持機體內水電解質平衡狀態，增強機體抵抗力，增強機體抗病菌能力；病情允許下，抬高頭胸部30°～45°，減少誤吸，并定期協助患者翻身、排便，促進患者痰液排出，若患者呼吸道內分泌物較大，可及時實施氣管切開，待病情穩定后，盡早將氣管導管拔出，避免管內外有細菌生物被膜形成。（3）定期對病房空氣消毒，開窗通氣，確保病房內空氣流通，防止細菌定植。加強醫護人員的無菌操作意識，加強手衛生、無菌操作管理，避免減少感染發生。（4）氣管插管等導管清潔工作，防止細菌滋生，待患者病情好轉后盡早將導管拔出。（5）把握機械通氣指征，盡早脫機，且病情緩解期指導患者進行口唇呼吸練習，吸氣和呼氣時間比為1︰2，每次約10 min，每分鐘約7次，增強患者呼吸功能。

綜上所述，年齡≥60歲、機械通氣時間≥7 d、手術持續時間≥4 h、留置胃管、氣管切開、APACHEⅡ評分≥18分、GCS評分lt;5分、有吸煙史是SCI患者并發PI的危險因素。

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