動(dòng)態(tài)血糖控制模式對(duì)神經(jīng)危重癥患者應(yīng)激性高血糖干預(yù)效果的影響

王靜新 金充 廖黎 張欽締 楊曼 潘速躍

（南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東 廣州 510515）

神經(jīng)危重癥患者常伴有應(yīng)激性血糖升高[1]。有研究表明[2]，缺血性腦卒中前以及腦卒中急性期的高血糖狀態(tài)不僅與腦組織梗死面積相關(guān)，并可加重患者神經(jīng)功能缺損，增加死亡率、發(fā)病率及再發(fā)率。許媛[3]提倡采用“安全、平穩(wěn)、有效的血糖控制策略”以期最大限度地獲得血糖控制帶來(lái)的益處及較少的低血糖等不良事件。

在我國(guó)，臨床患者血糖控制模式主要是以傳統(tǒng)的血糖控制模式為主，即由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，血糖結(jié)果獲得后醫(yī)生下達(dá)注射胰島素或口服降糖藥的醫(yī)囑，護(hù)士再執(zhí)行醫(yī)囑，胰島素的調(diào)節(jié)是以最后一次血糖的監(jiān)測(cè)值而調(diào)整的，此種模式并未對(duì)血糖趨勢(shì)做到連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)控，異常血糖發(fā)生率較高[4]，血糖波動(dòng)較大，而影響神經(jīng)危重癥患者預(yù)后。2006年 Michael Balkin等[5]提出動(dòng)態(tài)血糖控制模式：胰島素的調(diào)節(jié)以最后一次及上一次血糖的監(jiān)測(cè)值而調(diào)整。相對(duì)于傳統(tǒng)血糖控制模式，動(dòng)態(tài)血糖控制模式能夠考慮到患者血糖的變化趨勢(shì)，從而達(dá)到血糖控制的連續(xù)性和個(gè)體化。本研究借鑒Michael Balkin的血糖控制方案，提出了適合神經(jīng)危重癥患者應(yīng)激性高血糖的動(dòng)態(tài)血糖控制模式，并通過(guò)與傳統(tǒng)血糖控制模式對(duì)比，觀察此種模式患者血糖控制情況、住院天數(shù)、患者預(yù)后等指標(biāo)，確定更為理想的血糖控制方案，從而減少患者異常血糖的發(fā)生率，改善預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2010年1～12月入住我科重癥監(jiān)護(hù)病房，年齡＞18歲并發(fā)應(yīng)激性高血糖的病例（血糖水平＞10mmol／L），并排除糖尿病史。所有患者均采用持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵注的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案，血糖控制治療方案均得到患者家屬的同意。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組為傳統(tǒng)血糖控制模式組，共34例；實(shí)驗(yàn)組為動(dòng)態(tài)血糖控制模式組，共27例。兩組患者一般資料（表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

表1示：兩組患者一般資料比較，差異無(wú)顯著意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 兩組患者均應(yīng)用血清葡萄糖氧化酶法監(jiān)測(cè)血糖值，血糖控制目標(biāo)為6～10mmol／L。

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)的血糖控制模式：即醫(yī)生下達(dá)血糖檢測(cè)醫(yī)囑，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，報(bào)告醫(yī)生測(cè)量結(jié)果后，醫(yī)生根據(jù)護(hù)士測(cè)得的血糖結(jié)果，開(kāi)出注射胰島素或調(diào)整胰島素用量的醫(yī)囑后，護(hù)士執(zhí)行。

1.2.2 實(shí)驗(yàn)組 采用動(dòng)態(tài)血糖控制模式，此模式包括4個(gè)步驟（表2～6）。

表2 步驟1：血糖監(jiān)測(cè)指征及頻率

表3 步驟2：胰島素規(guī)范化治療啟始用量 （血糖＞10.0mmol／L）

表4 步驟3：低血糖或中斷腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)的處理

表5 步驟4.1：持續(xù)胰島素治療時(shí)用量調(diào)整方法（胰島素用量≤8U／h）

表6 步驟4.2持續(xù)胰島素治療時(shí)用量調(diào)整方法 （胰島素用量：≤8Uh

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 包括血糖波動(dòng)的最高值及最低值，異常血糖發(fā)生率（血糖值＞15mmol／L、15mmol／L＞血糖值＞10mmol／L、3.9mmol／L＜血糖值＜2.2mmol／L、血糖值＜2.2mmol／L），異常血糖發(fā)生后其恢復(fù)至正常范圍（6～10mmol／L）的時(shí)間、住院總天數(shù)，重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)、死亡率等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料進(jìn)行兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖波動(dòng)情況、異常血糖值發(fā)生率比較（表7）

表7 兩組患者血糖控制狀況比較 （mmol／L）

表7示：兩組之間血糖波動(dòng)最高值、血糖值＞15mmol／L發(fā)生率、血糖值＜3.9mmol／L發(fā)生率、血糖恢復(fù)時(shí)間，對(duì)照組高于實(shí)驗(yàn)組，差異有顯著意義（P＝0.03；P＝0.01；P＝0.01；P＝0.00）。兩組間血糖波動(dòng)最低值、血糖值＞10mmol／L發(fā)生率、血糖值＜2.2mmol／L發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著意義（P＝0.30；P＝0.06；P＝0.32）

2.2 兩組患者預(yù)后比較（表8）

表8 兩組患者死亡率及住院天數(shù)比較

表8示：比較住院總天數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室住院天數(shù)、死亡率，傳統(tǒng)血糖控制組高于動(dòng)態(tài)血糖控制組，差異有顯著意義（P＝0.02；P＝0.04；P＝0.04）。

3 討論

大量研究顯示，應(yīng)激性高血糖的防范與控制與降低死亡率成相關(guān)性，合理有效的血糖控制模式對(duì)神經(jīng)危重癥患者病情的改善和預(yù)后是非常重要的[6]。

3.1 與傳統(tǒng)血糖控制模式相比，動(dòng)態(tài)血糖控制模式血糖波動(dòng)范圍較小 本研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)血糖控制模式相比，動(dòng)態(tài)血糖控制模式血糖波動(dòng)最高值較低，血糖波動(dòng)最低值較高，血糖恢復(fù)時(shí)間較短，且血糖波動(dòng)最高值和血糖恢復(fù)時(shí)間與傳統(tǒng)血糖控制模式相比差異有顯著意義（P＝0.03；P＝0.00）。說(shuō)明使用動(dòng)態(tài)血糖控制模式進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)的患者其血糖波動(dòng)范圍較小，此模式能夠使血糖平穩(wěn)降到目標(biāo)值，并保持穩(wěn)定的水平，避免血糖和滲透壓波動(dòng)范圍過(guò)大，使內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定。這可能是由于傳統(tǒng)血糖的監(jiān)控是根據(jù)末次血糖監(jiān)測(cè)值而調(diào)整的，未能對(duì)血糖趨勢(shì)做到連續(xù)、動(dòng)態(tài)的監(jiān)控；而動(dòng)態(tài)的血糖控制模式需參照前一次血糖值結(jié)合末次血糖值進(jìn)行血糖控制，其安全性更為可靠。這對(duì)重癥顱腦外傷、顱內(nèi)出血等并有腦水腫的患者尤其重要[7]。2009年澳大利亞多中心研究[8]認(rèn)為，血糖的波動(dòng)與病死率明顯相關(guān)，較平均血糖濃度更為敏感。

3.2 與傳統(tǒng)血糖控制模式相比，動(dòng)態(tài)血糖控制模式異常血糖發(fā)生率較低 對(duì)于神經(jīng)危重癥患者，異常血糖濃度會(huì)加重機(jī)體的氧化應(yīng)激[9－10]，加重腦組織的損傷，加重腦水腫，增高致殘程度及病死率[11]。2001年Van den Berghe等[12]研究顯示，與傳統(tǒng)的血糖控制水平（10.0～11.1mmolL 相比，嚴(yán)格控制血糖于正常水平（4.4～6.1mmol／L）內(nèi)，可明顯降低重癥患者的病死率及繼發(fā)性感染、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組血糖值＞15mmol／L發(fā)生率、血糖值＜3.9mmol／L發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有顯著意義（P＝0.01；P＝0.01）。這表明與傳統(tǒng)血糖控制模式相比，動(dòng)態(tài)血糖控制模式能夠降低患者應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率，并能有效地防范低血糖事件的發(fā)生，實(shí)現(xiàn)有效的血糖控制策略，降低患者因異常血糖濃度而產(chǎn)生的氧化應(yīng)激、腦組織水腫等損害。

研究結(jié)果顯示，血糖恢復(fù)時(shí)間，傳統(tǒng)血糖控制組高于動(dòng)態(tài)血糖控制組（P＝0.00），這可能由于傳統(tǒng)血糖控制模式主要是以醫(yī)生為主體，由醫(yī)生下達(dá)醫(yī)囑監(jiān)測(cè)血糖，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑，血糖結(jié)果獲得后醫(yī)生下達(dá)注射胰島素或口服降糖藥的醫(yī)囑，護(hù)士再執(zhí)行醫(yī)囑，這一過(guò)程中需要醫(yī)生與護(hù)士持續(xù)聯(lián)系、溝通，報(bào)告以及下達(dá)醫(yī)囑到執(zhí)行醫(yī)囑都需要時(shí)間。尤其在中午或晚夜間醫(yī)生人數(shù)少，或醫(yī)生在值班室休息，此處理過(guò)程可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間，不利于異常血糖的及時(shí)處理和糾正，使異常血糖恢復(fù)至正常范圍內(nèi)的時(shí)間延長(zhǎng)，從而影響患者的預(yù)后。動(dòng)態(tài)血糖控制模式則可由護(hù)士在測(cè)得血糖后按照血糖管理規(guī)范對(duì)血糖進(jìn)行監(jiān)測(cè)并及時(shí)處理，省去醫(yī)護(hù)溝通這一環(huán)節(jié)，使異常血糖值得到及時(shí)糾正，有效地降低異常血糖持續(xù)時(shí)間，并明顯減輕醫(yī)護(hù)工作量。

3.3 與傳統(tǒng)血糖控制模式相比，動(dòng)態(tài)血糖控制模式患者住院天數(shù)少，死亡率低 在使用動(dòng)態(tài)血糖控制模式期間，實(shí)驗(yàn)組的死亡率及住院天數(shù)較對(duì)照組顯著降低，差異有顯著意義（P＜0.05）。此研究結(jié)論與Van den Berghe G[13]的研究結(jié)果類似，其研究表明，異常血糖的防范、控制與降低死亡率具有相關(guān)性，適當(dāng)?shù)难强刂品桨改軌蚴棺≡撼^(guò)3d患者的ICU死亡風(fēng)險(xiǎn)降低18%。

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