三年醫改的科學決策路徑

文/郭毅偕

國家的醫改《實施方案》確定了2009年～2011年五項重點改革任務，即：加快推進基本醫療保障制度建設，初步建立國家基本藥物制度，健全基層醫療衛生服務體系，促進基本公共衛生服務逐步均等化，推進公立醫院改革試點。根據各地各部門改革進展情況綜合分析判斷，五項重點改革任務全面完成，實現了預期目標。

（一）全民基本醫保制度框架全面建成，“病有所醫”邁出了關鍵性步伐。全民基本醫療保障制度是基本醫療衛生制度的基礎和核心。經過三年改革，以職工基本醫療保險（以下簡稱職工醫保）、城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）、新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）為主體，城鄉醫療救助制度為兜底，商業健康保險及其他多種形式醫療保險為補充的中國特色醫保制度體系初步形成，織起了世界上最大的基本醫療保障安全網，為城鄉居民“病有所醫”提供了制度保障。

1、基本醫療保障制度覆蓋全體城鄉居民。截至2011年底，城鄉居民參加三項基本醫保人數超過13億人，比改革前增加了1.72億人，覆蓋率達到了95%以上，超過預定目標5個百分點。職工醫保參保人數達到2.52億人，2008～2011年中央財政共安排509億元重點解決了近800萬關閉破產企業退休人員和困難企業職工的參保問題，將領取失業保險金人員納入職工醫保。城鎮居民醫保全面推開，參保人數達到2.21億人，重點解決了城市中“一老一小”、大學生以及流動人口的參保問題。新農合參保人數達到8.32億人，增加1700萬人。

2、基本醫療保障水平大幅提升。城鎮居民醫保和新農合政府補助標準大幅提高，從2008年的每人每年80元提高到2011年的200元（2012年已提高到240元）。2009～2011年，全國各級財政共安排城鎮居民醫保和新農合補助資金4328億元，其中中央財政1732億元。城鎮居民醫保、新農合政策范圍內住院費用報銷比例逐步提高，分別從 2008年的 54%、48%均提高到 2011年的 70%左右。

經過特殊大病保障水平試點，96.4%的縣提高了農村兒童白血病和先天性心臟病患者保障水平，困難家庭患兒看病費用實際補償比例從2008年的40%提高到70%～90%，近3萬名患兒從中受益。2011年又將終末期腎病、重性精神疾病等6類重大疾病納入試點范圍，超過20萬患者獲得補償，實際補償比例均接近65%。

3、基本醫療保障管理服務不斷創新。一是推進即時結算。推廣就醫“一卡通”，發放社會保障卡1.99億張。職工醫保、城鎮居民醫保和新農合在統籌地區內普遍實現了醫藥費用即時結算。18個省份城鎮基本醫保實行了省內異地就醫聯網結算。二是推進支付方式改革。各地普遍開展按病種、按人頭和總額預付等支付制度改革，不斷強化醫保對醫療服務的監控作用。三是著力提高基本醫保統籌層次。四是推進基本醫保制度城鄉統籌。全國5個省級區域、41個地市、162個縣（市、區）開展了城鄉醫療保險一體化探索。

4、醫療救助制度進一步健全。改革以來，擴大了醫療救助的覆蓋人群，開始將低收入重病患者、重度殘疾人、低收入家庭老年人等特殊困難群體納入保障范圍。2011年全國城鄉醫療救助總人次達8887萬，與2008年相比增長54%；救助資金支出186.6億元，增長158%。2009～2011年，全國各級財政共安排醫療救助資金376億元，其中中央財政約254億元。同時，推動醫療救助與慈善事業建立有效銜接機制。

（二）國家基本藥物制度初步建立，基層醫療衛生機構轉軌到新的運行機制。

1、基本藥物零差率銷售實現全覆蓋。2009年8月，國家發布了《國家基本藥物目錄（基層醫療衛生機構配備使用部分）》，遴選確定了307種基本藥物。各地根據當地實際和群眾用藥習慣，又增補了部分品種，平均增加210種，基本滿足了群眾的基層用藥需求。為有效遏制基層藥價虛高現象，建立了新的基本藥物采購機制，按照新辦法實施招標采購和取消藥品加成，基本藥物價格比制度實施前平均降幅30%左右。為確保基本藥物質量安全，實施了基本藥物全品種覆蓋抽驗和電子監管，對所有中標企業進行動態監控，藥品質量安全保障得到明顯提高。2011年7月底基本藥物零差率銷售在政府辦的基層醫療衛生機構已經全面覆蓋，提前實現改革目標。

2、基層醫療衛生機構建立了五大運行機制。一是建立起公益性的管理體制。明確政府辦基層醫療衛生機構為公益性事業單位，基本實現每個鄉鎮有一家政府辦衛生院，主要職責是為群眾提供公共衛生和基本醫療服務，基本建設、設備購置由財政予以保障，人員和運行經費多渠道保障。為充實和穩定基層人才隊伍，普遍開展人員核編定崗工作，鄉鎮衛生院按農業戶籍人口1‰左右核定，城市社區衛生服務中心也相應制定了編制。截至2011年底，全國基層醫療衛生人員核編總數達到了150多萬，比改革前增加了63萬多。二是建立起競爭性的用人機制。推進人事制度改革，破除身份界限，實施“按需設崗、按崗聘用、競聘上崗、合同管理”的崗位管理制度，逐步建立“能上能下、能進能出”的用人新機制。截至2011年底，安置落聘人員71655人，清理清退不符合條件人員47994人。三是建立起激勵性的分配機制。確立了以服務數量、質量、效果以及居民滿意度為核心的基層醫療衛生機構考核機制，考核結果與經費補助掛鉤，與個人收入掛鉤。四是建立起規范性的藥品采購機制。2010年11月，國務院出臺了《建立和規范政府辦基層醫療衛生機構基本藥物采購機制的指導意見》，推出了招產企業、招采合一、量價掛鉤、雙信封制、集中支付、全程監控等六方面創新舉措。五是建立起長效性的補償機制。將基層醫療衛生機構的收入明確為依靠財政投入和醫療服務收入兩個渠道，對經常性收支差額部分由政府按照“核定任務、核定收支、績效考核補助”的辦法足額補助。據10個省調查數據，改革后財政和醫保對基層醫療衛生機構收入的補償比例平均達到72%，比改革前提高了22個百分點。

（三）覆蓋城鄉的基層醫療衛生服務體系面貌煥然一新，服務能力大幅提升。

1、基層醫療衛生服務網絡基本建成。改革這三年是基層醫療衛生服務體系投入最多、建設規模最大、條件改善最明顯的時期。三年來，中央投資430億元，支持了2233所縣級醫院（含縣級中醫院）、6200多所中心鄉鎮衛生院、2.5萬多所村衛生室的建設，投入160多億元用于縣鄉村三級醫療衛生機構設備購置，并且重點投向中西部地區和邊遠地區的農村。中央還投入41.5億元，支持了2382所城市社區衛生服務中心建設。

2、以全科醫生為重點的基層人才隊伍建設逐步加強。2011年7月，國務院頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》，明確了全科醫生制度框架和主要任務，要求到2012年每個城市社區衛生服務機構和鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。制度實施以來，啟動全科醫生培養基地建設專項規劃，首批支持127個基地建設，安排3.6萬多名基層機構在崗人員進行了全科醫生轉崗培訓。為中西部鄉鎮衛生院招收定向免費醫學生1萬多名，主要進行全科醫學教育。

3、基層醫療衛生機構服務模式開始轉變。服務功能開始從“重治輕防”向“預防為主、防治并重”轉變，從提供專科服務為主轉變到專科和全科診療并重，從與大醫院無序競爭轉變到分級診療、分工協作、有序就醫，從坐堂行醫轉變到上門服務、主動服務。

（四）基本公共衛生服務深入開展，均等化水平明顯提高。

1、基本公共衛生服務均等化水平提高。在全國城鄉實施10類基本公共衛生服務項目，包括：建立居民健康檔案，健康教育，預防接種，傳染病防治，高血壓、糖尿病等慢性病和重性精神疾病管理，兒童保健，孕產婦保健，老年人保健和衛生監督協管（2011年新增項目），對危害人民群眾健康的公共衛生問題進行有效干預。2009～2011年，中央財政共安排基本公共衛生服務經費395億元，穩步實施擴大國家免疫規劃項目。

2、重大公共衛生服務項目惠及億萬群眾。三年來，各類重大公共衛生服務項目累計覆蓋近2億人。其中，免費為6832萬名15歲以下人群補種乙肝疫苗，加速了我國乙肝控制進程。免費為109余萬貧困白內障患者實施復明手術，改變了患者的人生。對2726多萬農村孕產婦住院分娩提供補助，農村住院分娩率達到98.1%，超額完成目標。免費為1169萬、146萬農村適齡婦女分別開展宮頸癌、乳腺癌檢查，免費為2356萬農村育齡婦女補服葉酸，對8144名艾滋病病毒感染孕產婦分娩實施干預措施。為燃煤型污染氟中毒病區168.9萬農戶改爐改灶，建設1401萬戶農村無害化衛生廁所。

3、公共衛生服務能力有效提升。三年來，中央財政投資156億多元提高專業公共衛生機構服務能力，支持2150個縣級衛生監督機構、544個精神衛生專業機構、802個縣級急救機構和2262個縣鄉計生服務站建設，支持2234個中西部地區縣級衛生監督機構和2272個縣級婦幼保健機構設備購置。同時，采取有效措施，增強基層醫療衛生機構開展基本公共衛生服務功能和主體地位。

（五）公立醫院改革試點依序推進，積累了有益經驗。

三年來，在17個國家試點城市、37個省級試點城市、超過2000家公立醫院，開展了改革試點。堅持上下聯動、內增活力、外加推力的原則，探索政事分開、管辦分開、醫藥分開、營利性與非營利性分開的具體實現形式，全面推行便民惠民措施，改革試點取得積極進展。

1、推進體制機制創新。一是改革治理機制。完善對公立醫院的激勵約束機制，試點城市圍繞合理劃分政府與醫院管理者責權、完善院長選任標準、建立健全對院長的激勵約束機制等方面，積極探索建立理事會等多種形式的醫院法人治理結構。二是改革補償機制。試點城市通過降低或取消藥品加成、剝離醫院藥房以及實行醫藥收支兩條線管理等途徑，探索醫藥分開。同時，加大財政投入，調整醫藥價格，改革醫保支付方式等措施，對公立醫院進行多渠道補償。三是積極探索公立醫院“管辦分開”體制改革的有效實現形式。一些試點城市采用了大衛生體制下的管辦分開，也有一些試點城市在衛生行政部門外設立辦醫機構。四是改革監管機制。通過設立專門機構、完善監管制度建設、創新監管手段、多方參與監管等措施，強化政府全行業監管職能。五是改革人事和完善分配機制。試點城市積極完善編制管理辦法，探索實行按需設崗、按崗聘用、合同管理、能上能下、能進能出的人事管理制度。同時，不斷完善收入分配激勵機制，調動醫務人員積極性。同步推進醫療衛生資源優化配置，84.2%的地級市制定了區域衛生規劃，86.3%的地級市制定了區域醫療機構設置規劃，不斷完善醫療服務體系。

2、全面推行便民惠民措施。各地建立了預約診療制度和分時段就診制度，開展雙休日和節假日門診，190個縣開展了醫師多點執業，方便群眾就醫。所有三級醫院和82%的二級醫院開展了優質護理服務。積極創新服務模式，49.2%的公立醫

ZHIKUBAOGAO院（3467家）的2.5萬個臨床科室開展了臨床路徑管理，77.5%的二級及以上公立醫院參與同級醫療機構檢查結果互認。城市大醫院“三長一短”（候診時間長、交費時間長、取藥時間長，看病時間短）問題逐步緩解，群眾看病就醫感受有了較大改善，促進了醫患關系的和諧。

3、加快形成多元辦醫格局。2010年11月，國務院頒布《關于進一步鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的意見》，明確提出了加快推動社會辦醫的指導思想和政策措施。各地各有關部門認真落實文件精神，清理、修改涉及非公立醫療機構準入、執業、監管等方面的文件，許多地方出臺了鼓勵和引導社會資本舉辦醫療機構的實施細則和配套文件，在將民營醫院納入醫保定點和國家臨床重點專科建設支持等方面取得了積極進展。2011年，新增非公立醫療機構1.3萬多個；非公立醫療機構床位數達到52.06萬張，占總床位數的12.7%，較2010年底上升約3個百分點。一些省份非公立醫療機構床位數達到本省總床位數的15%以上。

總體看，三年醫改起步穩健、進展順利，取得了重要階段性成果和明顯成效。特別是基層醫改實現了“四提高、一降低”的顯著成效，即城鄉居民基本醫療保障水平明顯提高，基本公共衛生服務均等化水平明顯提高，基層醫療衛生服務能力明顯提高，基層醫療衛生機構服務效率明顯提高，基本藥物價格明顯降低。人民群眾得到了很大的實惠，對醫改普遍比較滿意。國際社會也給予積極評價，世界衛生組織報告認為，中國醫改五項重點工作的主題，將引領中國衛生體系朝著正確的方向前進；世界銀行認為，為13億人解決醫保問題非常重要，中國在這方面走在了世界前面；世界著名醫學雜志《柳葉刀》認為，中國醫改的目標和總體戰略是值得效仿的，中國在為全民提供平價且公平的基本醫療服務方面已經取得了巨大成就。實踐證明，改革方向正確、路徑清晰、措施得力、成效巨大，有力推動了民生保障和改善，加強了社會事業建設，促進了社會和諧和公平正義。經過三年努力，個人衛生支出占衛生總費用的比重由2008年的40.2%下降到2010年的35.5%，反映國家整體健康水平的一些重要指標明顯改善；2008年到2011年，孕產婦死亡率從34.2/10萬下降到26.1/10萬，嬰兒死亡率從14.9‰下降到12.1‰。全社會的改革共識進一步擴大、信心更加堅定，形成了黨和政府贏得了民心，人民群眾得到了實惠，醫務人員受到了鼓舞，衛生事業得到發展的多贏局面。

從更廣泛的意義看，醫改在經濟社會發展全局中的重要作用開始顯現。一方面，醫改在促進基本公共服務均等化、人事制度改革、收入分配結構調整以及政府職能轉變等方面進行了積極探索，為推進社會領域乃至更廣領域改革積累了經驗。另一方面，通過醫改，一定程度改善了城鄉居民消費預期，衛生需求得到釋放，衛生投資規模擴大，帶動了制藥、醫療器械以及健康照料、物流、信息化等相關產業發展，為應對國際金融危機、擴大內需、促進經濟發展創造了好的條件。