腎上腺囊腫155例臨床分析

王 棟，李漢忠，石冰冰

（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院泌尿外科，北京 100730）

腎上腺囊腫155例臨床分析

王 棟，李漢忠*，石冰冰

（中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院泌尿外科，北京 100730）

目的 探討腎上腺囊腫的診斷和治療方法及腹腔鏡微創治療腎上腺囊腫的安全性和有效性。方法 回顧性分析1990年1月～2011年7月北京協和醫院收治的155例腎上腺囊腫患者的臨床資料。分析患者的臨床資料、診斷過程、手術過程、相關的并發癥、術后病理和隨訪結果。結果 男性62例，女性93例。中位年齡43歲。位于單側腎上腺154例，雙側腎上腺1例。囊腫直徑2～11 cm，平均2.6 cm。術前診斷腎上腺囊腫準確性CT為92.2%，MRI為86.4%，B超為61.0%。術前內分泌檢查除2例支持醛固酮腺瘤，2例支持嗜鉻細胞瘤外，其余均提示無功能。腹腔鏡手術146例，平均手術時間55 min，術后平均住院日2.2 d;開放手術9例，平均手術時間153 min，術后平均住院日8.6 d。圍術期均無嚴重并發癥出現。術后病理類型包括單純性囊腫（86/156）、假性囊腫（67/156）、上皮性囊腫（3/156）。術后隨訪1～16年無1例復發。結論 腎上腺囊腫診斷主要依靠影像學檢查，增強CT是診斷腎上腺囊腫的有效方法，內分泌檢查是必要的。對于功能性囊腫以及直徑大于5cm、影像學檢查提示存在實性成分的囊腫均建議手術治療。腹腔鏡手術可作為腎上腺囊腫首選的手術治療方式。

腎上腺囊腫;診斷;治療;手術;腹腔鏡

*通信作者（corresponding author）:lihanzhong@medial.com.cn

腎上腺囊腫是一種少見的腎上腺疾病，發病率在0.064% ～0.18%［1－2］之間，迄今為止僅有600 多例關于腎上腺囊腫的文獻報道。男女發病比率為2～3∶1［1，3－4］，多見于 30 ～ 50 歲的中年人群［1，3，5］。腎上腺囊腫多位于一側腎上腺，但是也存在8%～15% 雙側病例［6］，大多數腎上腺囊腫是無癥狀的，多為體檢發現，僅有部分可因囊腫體積增大壓迫周圍器官出現腰腹部不適，或因具備內分泌功能，導致相應的臨床表現［7］。目前對于腎上腺囊腫的處理并沒有一致的意見，部分支持對所有病例進行手術治療，另一部分則傾向于保守觀察［6］。一方面是由于其發病率較低，缺乏足夠數量的病例總結，另一方面是因為術前難以確定腎上腺囊腫的具體病理類型，難以制定治療方案。

1 對象與方法

155 例腎上腺囊腫患者，男性62例，女性93例。年齡8～69歲，中位年齡43歲。術前情況包括是否存在疾病相關的癥狀、體征，術前影像學檢查的結果（包括 CT、B超、MRI），內分泌相關檢查結果（包括24 h兒茶酚胺（CA），24 h尿皮質醇（UFC），血清促腎上腺皮質激素（ACTH），術前血鉀以及臥立位醛固酮實驗結果）。所有病例均行手術治療，回顧具體的手術方式、手術時間、出血量、并發癥、術后病理類型及術后住院日。術后隨訪結果包括是否出現復發以及臨床癥狀和體征的變化。

2 結果

單側腎上腺囊腫154例，其中左腎上腺84例，右腎上腺70例，雙側腎上腺囊腫1例。囊腫直徑2～11 cm，平均2.6 cm。其中體檢偶然發現130例，12例因腰腹部不適就診，11例因高血壓控制不滿意就診，2例因低血鉀就診。

影像學檢查方面，所有病例均行CT檢查，其中平掃加增強CT掃描141例，僅行平掃14例，CT值為0～19 Hu。增強CT多提示低密度，其中3例囊腫內可見強化的實性成分，此3例直徑均小于4 cm。6例囊壁可見明顯強化，11例診斷為無功能腺瘤，2例診斷為腎上腺髓樣脂肪瘤，診斷準確率92.2%。B超檢查共77例，其中示無回聲診斷為腎上腺囊腫的47例，示低回聲診斷為實性腫瘤30例，診斷準確率為61.0%。MRI檢查22例，其中示T1相為低信號、T2相為高信號的19例次，診斷為囊腫，2例未見明確占位，1例診斷為無功能腺瘤，診斷準確率為86.4%。

內分泌檢查中2例表現為低血鉀、低腎素、高醛固酮支持醛固酮腺瘤診斷，2例表現為腎上腺素升高，提示嗜鉻細胞瘤可能，其余病例內分泌檢查均提示無功能。均行手術治療，其中腹腔鏡手術146例，開放手術9例。腹腔鏡手術時間平均55 min，開放手術時間平均153 min。腹腔鏡組術后住院時間平均2.2 d（2～4 d），開放手術組術后住院時間平均8.6 d（7～11 d）。手術出血腹腔鏡組平均20 mL，開放手術組平均80 mL。開放手術出現2例圍手術期并發癥 （2/9），腹腔鏡手術組無并發癥出現 （表1）。

表1 手術期間和術后的相關數據Table 1 Operative and postoperative data

病理類型包括單純性囊腫、假性囊腫、上皮性囊腫（表2）。假性囊腫86例，其中囊腫位于正常腎上腺組織內70例（圖1），位于腫瘤組織內16例（圖2）。腎上腺內皮性（單純性）囊腫67例（圖3），其中淋巴管內皮性囊腫42例，血管內皮性囊腫25例。上皮性囊腫（囊性腺瘤）3例。術后血壓恢復正常7例，2例術前低血鉀患者，術后血鉀正常。隨訪1～16年，無1例復發。

表2 腎上腺囊腫的病理學分類Table 2 Subclassification of adrenal cysts by histology

3 討論

患者男女性比率約為2∶3，顯示在我院腎上腺囊腫患者中男性患者更多。中位年齡43歲，僅有1例雙側腎上腺囊腫，與文獻報道一致。盡管大多數的腎上腺囊腫是偶然發現，沒有明確的癥狀和體征，并且內分泌檢查多為無功能，影像學檢查表現類似，但是腎上腺囊腫卻是由不同病理類型構成的一組疾病。Foster將腎上腺囊腫分為單純性囊腫（內皮性）、假性囊腫、上皮性囊腫、寄生蟲性囊腫4種［3］。內皮性囊腫主要是由淋巴管內皮和血管內皮擴張所形成;上皮性囊腫，內壁為柱狀上皮;假性囊腫，無內皮或上皮覆蓋，由各種原因導致腎上腺組織或腎上腺內腫瘤組織出血而形成，主要分為正常腎上腺內和腫瘤組織內2類;寄生蟲性囊，主要是包蟲囊腫。Foster認為內皮性囊腫是腎上腺囊腫中最常見的類型，而Neri和 Nance［2］的研究發現假性囊腫更加常見，這與我們的研究結果相一致。

圖1 假性囊腫Fig 1 Pseudocysts

圖2 腫瘤組織（嗜鉻細胞瘤）內的假性囊腫Fig 2 Pseudocysts within adrenal tumors（Pheochromocytoma）

圖3 內皮性囊腫（淋巴內皮性）Fig 3 Endothelial cysts（Lymphangiomatous cyst）（×150）

腎上腺囊腫主要依靠影像學進行診斷。目前認為CT是診斷腎上腺囊腫的首選影像學方法［8］，這主要是因為CT與MRI、B超相比能提供更高的空間解析度，有利于發現平均體積較小的腎上腺囊腫。單純平掃CT由于不能與腎上腺實性占位進行有效鑒別，因此不建議單獨使用平掃CT診斷腎上腺囊腫。患者術前增強CT診斷腎上腺囊腫準確性為92.2%，提示增強CT是診斷腎上腺囊腫的有效方式。而對于增強CT診斷有困難的病例，可以加用MRI或B超以進一步明確診斷［5］。

對腎上腺囊性占位進行內分泌檢查是必要的。雖然具備內分泌腎上腺囊腫比率很低［6］，但是其所具備的內分泌功能可導致嚴重的遠期并發癥，尤其是高血壓、糖尿病等內分泌異常所導致的心腦血管意外嚴重影響患者的健康。功能性的囊腫多為假性囊腫，通常是腫瘤組織內部出血所造成，其常見的類型是嗜鉻細胞瘤［2］。研究發現高達50%的囊性嗜鉻細胞瘤術前內分泌檢查為陰性，而無論內分泌檢查是否正常，嗜鉻細胞瘤均可能造成術中血流動力學的異常，增加手術的危險性。故術前明確診斷，對于增加手術的安全性意義重大，目前認為囊性嗜鉻細胞瘤最主要的臨床特點是增強CT上囊腫壁可見明顯強化［9］。患者中6例嗜鉻細胞瘤，2例內分泌檢查提示有功能，另4例內分泌檢查陰性。增強CT上均可見囊腫壁增厚、強化明顯，術前給予藥物擴容準備，術中無明顯血流動力學波動。建議對于支持嗜鉻細胞瘤診斷的囊腫進行必要的術前藥物準備。

對于影像學上存在實性成分的腎上腺囊腫，必須鑒別其良惡性。小于6 cm的含實性成分的腎上腺囊腫惡性比率為6%，而小于4 cm的含實性成分的腎上腺囊腫惡性比率為2%［10］。本研究有3例含實性成分，腫瘤體積均小于4 cm，無1例惡性。提示囊腫直徑大小是鑒別囊腫良惡性的重要因素。

對于體積小、無癥狀的腎上腺囊腫，因惡性的可能很小，診斷較明確，多數不需要手術治療［1］。而對于直徑大于5 cm的囊腫，因破裂出血的可能性大以及可能繼發其他并發癥，建議手術［11］。Bellantone［6］和 Lal［4］提出對于所有功能性囊腫以及影像學檢查發現惡性跡象的囊腫都建議手術治療。可能的手術方式包括經皮腎上腺囊腫針穿刺結合硬化劑注射、囊腫切除（含腎上腺部分切除）、腎上腺切除、囊腫去頂［4］。本病例采用囊腫去頂、囊腫切除（腎上腺部分切除）、腎上腺切除等方式處理囊腫，術后隨訪無1例復發。

大多數患者均行腹腔鏡手術，與開放手術相比，腹腔鏡治療的病例在手術時間，術中出血量，術后住院日方面均明顯減少。開放手術中出現并發癥2例，其中1例傷口感染，1例為下肢深靜脈血栓，而腹腔鏡手術病例中無圍術期并發癥發生，考慮這與腹腔鏡手術傷口小，術后下床活動早有關。目前的研究也認為腹腔鏡腎上腺囊腫手術具備上述優點，而傾向于應用腹腔鏡處理腎上腺囊腫［12－13］。結果表明腹腔鏡在腎上腺囊腫手術治療中具有明顯優勢，可以作為腎上腺囊腫的優先手術方式。

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Clinical analysis of 155 adrenal cyst cases

WANG Dong，LI Han-zhong*，SHI Bing-bing

（Dept.of Urology，PUMC Hospital，PUMC ＆ CAMS，Beijing 100730，China）

ObjectiveTo optimize the diagnosis and treatment for adrenal cysts，and to evaluate the safety and efficacy of laparoscopic surgery for adrenal cysts.MethodsOne hundred and fifty-five patients with adrenal cysts underwent surgery in Peking Union Medical College Hospital.The preoperative symptoms，preoperative diagnosis，treatments，intra-and postoperative complications，subclassification of adrenal cysts by Histology，and follow-up in patients after surgery were reviewed respectively.ResultsWe identified 155 patients who underwent surgery for adrenal cysts.The median age was 43 years.154 adrenal cysts were unilateral，and 1 case was bilateral.The diameter was 2.6 cm on average，ranging from 2 to 11cm.The accuracy of diagnosis of CT，MRI，and B-us was 92.2%，86.4%，61.0%respectively.By endocrinology test，2 cases were diagnosed as primary aldosteronism，2 cases as pheochromocytoma.146 laparoscopic operations were performed，and 9 open operations were performed.The time of operation for laparoscopy and open procedure was 55 min and 153 min on average respectively，while the hospital stays after operation was 2.2 days and 8.6 days respectively.No severe perioperative complications occurred.Subclassification of adrenal cysts by histology included endothelial cysts（86/156），pseudocysts（67/156），and epithelial cysts（3/156）.At follow-up，no patient suffered recurrence.ConclusionsDiagnosis of adrenal cysts predominantly depends on imaging，especially enhanced CT.Preoperative endocrinology test is necessary.Surgery is recommended for large cysts greater than 5 cm，cystic endocrine active adrenal tumors and cysts with chances of malignancy by imaging.Laparoscopic surgery is preferred as the first option for the surgical treatment of adrenal cysts.

adrenal cysts;diagnosis;treatment;surgery;laparoscopy

文獻標志碼:A

1001-6325（2012）01-0007-05

2011－11－02

2011－11－24