左旋肉堿聯合重組人紅細胞生成素治療腎性貧血的臨床研究

吳愛紅 尼二超

河北省冀中能源峰峰集團總醫院，河北邯鄲 056200

腎性貧血在慢性腎臟病終末期患者并發癥中最為常見，近年來，隨著重組人紅細胞生成素（rHuEPO）在臨床上面的廣泛使用，這一嚴重并發癥得到了較好的控制，但是引起腎性貧血的除了腎臟產生紅細胞生成素（EPO）不足之外，其他因素如紅細胞滲透脆性增加，紅細胞的生存時間縮短，造血原料如鐵、維生素、葉酸的缺乏缺乏，血透充分性不佳，透析過程隱性失血，患者機體處于微炎癥狀態，甲狀旁腺功能亢進以及鋁負荷超標等[1]。近年來研究認為，左旋肉堿的缺乏可增加患者EPO抵抗的風險，并能增加正常紅細胞的滲透脆性，縮短紅細胞的生存時間，因此左旋肉堿的缺乏可能成為終末期腎病患者腎性貧血的另一重要因素[2]。筆者采用左旋肉堿聯合rHuEPO對接受維持性血透治療（MHD）的終末期腎病合并腎性貧血的患者進行治療，取得了較為滿意的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2011年6月在我院血透室接受MHD治療的終末期腎病患者50例，包括男30例，女20例；年齡21～84 歲，平均（60.4±14.2）歲。50 例患者透析時間均在半年以上，且合并腎性貧血的患者即：60.0 g/L＜血紅蛋白（Hb）＜90.0 g/L，血細胞比容（HCT）在25%以下，排除葉酸、維生素B12及鐵缺乏，所有患者均未合并頑固性高血壓，無嚴重的繼發性甲狀旁腺功能亢進，無嚴重營養不良，無合并嚴重感染、腫瘤等疾病。將入選患者隨機分為兩組：觀察組與對照組，各25例。兩組患者在性別、年齡、原發病構成、透析次數、透析器選用及貧血程度等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者使用德國費森尤斯4008S或瑞典金寶AK95血液透析機，一次性聚砜膜透析器，碳酸鹽透析液，透析液流量500 mL/min，血流量250～300 mL/min，肝素或低分子肝素抗凝，透析2～3次/周，每次4～5 h；患者均常規口服多糖鐵復合物膠囊、葉酸及復合維生素B片。每次血透后給予皮下注射rHuEPO（雙成博維，海南雙成藥業股份有限公司）治療，起始劑量給予 100～150 IU/（kg·w），每 2 周檢測血紅蛋白及紅細胞壓積，根據貧血糾正情況調整rHuEPO用量（Hb靶目標值為110 g/L或HCT靶目標值為30%，如果達到則將rHuEPO用量減少為維持劑量）。觀察組在對照組治療的基礎上給予左旋肉堿治療，左旋肉堿（雷卡，常州蘭陵制藥有限公司）在每次血透結束后予靜脈注射，1.0 g/次，療程定為3個月。

1.3 觀察指標

治療前及治療開始后每兩周復查血常規等指標，比較治療前及治療3個月后兩組患者貧血指標（Hb、HCT水平），計算每周平均rHuEPO的用量；常規監測患者血壓情況，如治療后患者舒張壓較治療開始前升高在10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上判定為并發血壓升高的標準，并對兩組患者發生血壓升高比例進行比較。

1.4 統計學方法

使用SPSS 13.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Hb、HCT水平及rHuEPO用量比較

治療3個月后，兩組患者Hb、HCT均較治療前顯著上升（P ＜ 0.01），觀察組 Hb、HCT水平明顯高于對照組（P ＜ 0.01）；觀察組rHuEPO用量較治療前明顯減少，差異有高度統計學意義（P ＜ 0.01）。 見表 1。

表1 兩組Hb、HCT及rHuEPO用量比較（x±s）

2.2 血壓升高發生率

治療3個月后對照組發現血壓升高9例，占36.00%，觀察組發生高血壓3例，占12.00%，觀察組顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.947 4，P ＜ 0.05）。

3 討論

各種原因引起的終末期腎病患者其腎臟分泌促紅細胞生成素不足是腎性貧血最常見的原因。貧血可以導致患者機體組織供氧下降，心輸出量增加，引起充血性心力衰竭、心室肥大、心絞痛以及認知能力下降、月經周期改變、夜間陰莖勃起減少、免疫功能障礙等，嚴重影響了患者的生活質量，與患者的死亡率直接相關。rHuEPO在臨床的廣泛應用對治療腎性貧血具有明確的效果，可以提高患者生存質量，改善運動耐力及心功能情況。但仍有5%～10%的患者存在EPO抵抗現象，即在鐵儲備充分的條件下，rHuEPO每周皮下用量達到300 IU/kg或靜脈用量達450 IU/kg，仍不能使Hb達標或者維持目標值水平[3]。引起rHuEPO抵抗的原因很多，主要包括絕對或者功能性的鐵缺乏、透析不充分、炎癥狀態、維生素缺乏、繼發性甲狀旁腺功能亢進、ACEI類藥物的使用等，研究表明左旋肉堿的缺乏是造成EPO抵抗的另一原因。

左旋肉堿即左卡尼汀是參與脂肪代謝的重要物質，機體內缺乏左旋肉堿可使線粒體對游離脂肪酸的氧化受到影響，引起脂類在胞漿中聚集，影響其進入三羧酸循環而導致能量缺乏。接受MHD治療的終末期腎病患者，由于患者飲食攝入及腎臟合成肉堿的減少，加上透析治療過程中肉堿清除，患者多數存在血漿及骨骼肌肉堿缺乏，導致透析相關的肉堿代謝紊亂[4]。研究證實補充左旋肉堿后可以降低MHD患者腎性貧血rHuEPO用量，Caruso等[5]對老年透析患者在每次透析后給予1.0 g左旋肉堿靜脈注射治療6個月，發現rHuEPO用量明顯下降，由（135±79）U/（kg·w）下降至（118±108）U/（kg·w）。國內也有研究證實了左旋肉堿對腎性貧血的改善作用[6]。目前認為其機制在于補充左旋肉堿可以增加紅細胞的變形能力，提高紅細胞膜的穩定性，降低紅細胞脆性，從而延長紅細胞壽命[7]。本研究筆者通過使用左旋肉堿聯合rHuEPO對終末期腎病合并腎性貧血患者進行治療，同時設立常規單獨應用rHuEPO治療的腎性貧血患者為對照組，并對兩組患者貧血糾正及rHuEPO用量情況進行對比，結果表明兩組患者經治療后貧血情況均有不同程度的糾正，但觀察組貧血改善情況更加明顯，并且明顯減少了rHuEPO的用量。rHuEPO的主要不良發應是引起血壓升高，并且其程度與rHuEPO的用量多少具有正相關性，在本研究中也表明觀察組血壓升高的發生率明顯低于對照組。

綜上所述，在充分透析、補足鐵劑等造血原料基礎上，聯合使用左旋肉堿與rHuEPO對糾正終末期腎病患者腎性貧血具有確切的效果，并能夠明顯減少 rHuEPO用量，降低醫療成本。

[1]張道遠.重組人紅細胞生成素治療腎性貧血[J].醫藥論壇雜，2006，27（12）：105.

[2]許可.左卡尼汀在血液透析患者中的應用觀察[J].醫藥論壇雜志，2011，32（1）：85-86.

[3]趙進，何聯勇，陳瑩，等.左旋肉堿改善維持性血透患者貧血的療效[J].西部醫學，2010，22（5）：904-905.

[4]Guarnieri G，Biolo G，Vinci P，et al.Advances in carnitine inchronic uremia[J].JRen Nutr，2007，17（1）：23-29.

[5]Caruso U，Leone L，Cravotto E，et al.Effects of L-carnitine on anemia in aged hemodialysis patients treated with recombinant human erythropoietin：a pilot study[J].Dial Transplant，1999，27：499-506.

[6]解華本，杜向陽，于慶飛，等.左旋卡尼汀對維持性血液透析者促紅細胞生成素的影響[J].交通醫學，2009，23（3）：263-264.

[7]焦莉，周福德，徐國賓，等.血液透析和腹膜透析患者血漿游離和總肉毒堿水平的觀察[J].中國檢驗醫學雜志，2007，30（3）：264-268.