麻柔辨治骨髓增生異常綜合征經(jīng)驗(yàn)

周慶兵 指導(dǎo)：麻柔

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科，北京市海淀區(qū)西苑操場(chǎng)1號(hào)，100091）

老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

麻柔辨治骨髓增生異常綜合征經(jīng)驗(yàn)

周慶兵 指導(dǎo)：麻柔

（中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院血液科，北京市海淀區(qū)西苑操場(chǎng)1號(hào)，100091）

骨髓增生異常綜合征；經(jīng)驗(yàn)；青黃散

麻柔教授為中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院博士研究生導(dǎo)師，30余載對(duì)各種血液病積累了豐富的臨證經(jīng)驗(yàn)。骨髓增生異常綜合征是一類難治性的造血干細(xì)胞疾病，屬中醫(yī)髓毒勞病范疇，其以外周血細(xì)胞減少、骨髓病態(tài)造血和高風(fēng)險(xiǎn)向白血病轉(zhuǎn)化為特點(diǎn)，目前西藥還不能治愈本病。麻柔教授倡導(dǎo)以青黃散解毒化瘀為主治療本病，取得了良好的療效，現(xiàn)把老師治療該病的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)于下。

1 髓毒勞的病機(jī)

2008年中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)血液病專業(yè)委員會(huì)與中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科分會(huì)血液病專業(yè)組討論［1］認(rèn)為骨髓增生異常綜合征（MDS）可創(chuàng)新命名為“髓毒勞”。其含義為：“髓”代表病位，“毒”代表病性，“勞”代表病狀。關(guān)于本病的病機(jī)，大多學(xué)者認(rèn)為正虛邪實(shí)是該病基本病機(jī)。但是在本病病機(jī)的標(biāo)本問(wèn)題上存在有兩種截然不同的主張，很多學(xué)者主張本病以正虛為本，邪毒瘀血為標(biāo)。麻柔教授認(rèn)為［2］髓毒勞屬正虛邪實(shí)之證，以邪實(shí)為本，以氣血陰陽(yáng)虛損為外在表現(xiàn)，具有虛實(shí)夾雜，以實(shí)為主的特點(diǎn)。病機(jī)為素體正氣虛損，復(fù)感邪毒，因毒致瘀，毒瘀互阻，瘀血阻滯則新血不生，血運(yùn)失常，故出現(xiàn)血虛和出血證候。病位涉及心、肝、脾、肺、腎，而脾腎虛損是其關(guān)鍵。歸納髓毒勞的基本病機(jī)為：毒瘀內(nèi)阻為本，脾腎虧損為標(biāo)。

2 青黃散治療髓毒勞的沿革

青黃散原是西苑血液科周靄祥所創(chuàng)，周老從《景岳全書》《世醫(yī)得效方》《奇效良方》等解毒章節(jié)中找到用青黛、雄黃組成的青黃散，該方具有解毒化瘀的功效。周老把本方首先運(yùn)用于對(duì)慢性粒細(xì)胞白血病的治療，取得了非常好的療效，后來(lái)發(fā)現(xiàn)本方對(duì)于急性髓細(xì)胞白血病M3、M2及M5亦有療效。青黃散在治療上述疾病時(shí)青黛與雄黃比例有9∶1、8∶2、7∶3三種（雄黃比例越大作用越強(qiáng)），制成膠囊或片劑，每膠囊或每片0.3～0.5g，治療劑量每日6～12g，分3次飯后服，維持劑量每日3～6g［3-4］。麻柔教授針對(duì)髓毒勞毒瘀內(nèi)阻的病機(jī)本質(zhì)，認(rèn)為青黃散中青黛味咸性寒，入肝經(jīng)，可消腫散瘀、涼血解毒；雄黃味辛溫，可解百毒，消積聚，化腹中瘀血。二藥相合具有解毒化瘀，寒溫調(diào)和的特點(diǎn)，不同于一般的清熱解毒、活血化瘀之品，能切中髓毒勞的病機(jī)本質(zhì)，進(jìn)而把本方作為主方用于髓毒勞的治療。麻柔教授運(yùn)用本方治療髓毒勞有兩個(gè)特點(diǎn)：一、劑量小，意在緩圖，每次服青黃散（含青黛0.24g、雄黃0.16g）0.4g，每天1次，貴在堅(jiān)持；二、注重服藥方法，要求在晚飯后立即服用，避免本方對(duì)于胃腸道的不良刺激，如出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)即改為單服雄黃，每次0.4g，隔日1次。麻柔教授發(fā)現(xiàn)，青黃散對(duì)于各亞型的MDS療效無(wú)差別，同時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)于正常核型及8號(hào)染色體三體形（三體8）療效較好，在血象改善方面以血紅蛋白的升高尤為顯著。目前，導(dǎo)師正帶領(lǐng)科室研究人員對(duì)青黃散的療效機(jī)理展開細(xì)胞遺傳學(xué)及基因水平的研究。

3 辨治髓毒勞的原則

筆者在跟隨老師門診時(shí)深感青黃散為主的治療方案對(duì)于髓毒勞的良好療效，本方案在提高患者生活質(zhì)量及生存優(yōu)勢(shì)方面相較西藥而言優(yōu)勢(shì)明顯。歸納老師辨治髓毒勞的經(jīng)驗(yàn)，筆者覺(jué)得如下3條原則最為重要。

3.1 以解毒化瘀為主要治法 髓毒勞的辨治以解毒化瘀為第一要法。本病臨床診斷主要依靠西醫(yī)的檢查，RA階段的MDS和其他疾病（比如再障）某些時(shí)候鑒別有一定的困難，在疾病尚不明確的情況下，老師一般會(huì)避免使用藥力峻猛的青黃散。一旦診斷為本病的證據(jù)明確，即用青黃散解毒化瘀，通過(guò)解毒活血、消積化瘀，針對(duì)髓毒勞邪毒內(nèi)踞之主要病機(jī)，以“去其所害”，從而使“氣血復(fù)生”，最終達(dá)到治療目的。

3.2 補(bǔ)脾益腎為重要兼法 髓毒勞雖以毒、瘀為主要邪氣，但是并不否認(rèn)正氣的重要作用。老師在辨治本病時(shí)，除運(yùn)用解毒化瘀法外，補(bǔ)脾益腎也是必不可少的治療法則。對(duì)此，老師根據(jù)《靈樞·口問(wèn)》“邪之所在，皆為不足”及《素問(wèn)遺篇·刺法論》“正氣存內(nèi)，邪不可干”等理論，認(rèn)為邪毒之所以能侵入機(jī)體，本于正氣的虧損。另外在疾病的不斷發(fā)展中，由于本病非自愈性的特點(diǎn)，正氣不可能祛邪外出，在正邪抗?fàn)幹校龤鈺?huì)不斷消耗，因而在解毒化瘀的同時(shí)，輔以扶正治療就具有重要意義。“脾胃為后天之本”“腎為先天之本”，先后天之本決定人體正氣的強(qiáng)弱。在眾多補(bǔ)脾益腎方劑中，麻柔老師選四君子與六味地黃湯作為補(bǔ)脾益腎的基本方，二方藥性平和，特別適合慢性病長(zhǎng)期服用，同時(shí)和青黃散相配，一峻一平，剛?cè)峄?jì)，突顯了方劑配伍的奧義。

3.3 時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣 《素問(wèn)·玉機(jī)真臟論篇》曰：“五臟者，皆稟氣于胃，胃者，五臟之本也。”又曰：“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死。”“時(shí)時(shí)顧護(hù)胃氣”是老師辨治髓毒勞的又一重要原則。這一原則具體體現(xiàn)在2方面：一要預(yù)先顧護(hù)脾胃，老師處方每方必用姜、棗，姜棗合用具有開胃健脾，補(bǔ)氣養(yǎng)血的功效，《傷寒論》方中有很多都有姜棗的組合；二要首調(diào)脾胃，老師臨證之時(shí)，必問(wèn)患者飲食、大便如何，如遇嘔心、不思納食，則先調(diào)理脾胃，待二便通調(diào)，脾胃順暢再治本病。

4 病案舉隅

按：本患者初始診斷不明，治療后效果不佳，后出現(xiàn)診斷為髓毒勞的確切證據(jù)，遂轉(zhuǎn)變治療思路，以青黃散解毒化瘀為主，血象迅速得以提高，本案也可從側(cè)面證明髓毒勞的基本病機(jī)為毒瘀內(nèi)阻，只有解毒祛瘀，“去其所害”，才能“氣血復(fù)生”。

按：本例患者前后共作了3次染色體檢查，均為復(fù)雜核型，此種類型MDS惡性程度最高，中位生存期6個(gè)月，此患者自2007年8月開始接受以青黃散為主的治療方案，目前已存活44個(gè)月余，且一般狀態(tài)良好。從本例發(fā)現(xiàn)，青黃散為主的方案雖然不能根除惡性克隆，但是可能具有延緩疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)生存期的作用。

［1］陳信義，麻柔.規(guī)范常見(jiàn)血液病中醫(yī)病名建議.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29（11）：1040-1041.

［2］徐述，劉峰，麻柔.青黃散加補(bǔ)腎健脾中藥治療骨髓增生異常綜合征的臨床觀察.中國(guó)中西結(jié)合雜志，2008，28（3）：216-218.

［3］周靄祥.青黃散治療白血病的研究.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，1998，18，10：582.

［4］周靄祥.急性非淋巴細(xì)胞細(xì)胞白血病的治療體會(huì).上海中醫(yī)藥雜志，1986，2：15.

（2011-09-08收稿）

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目（NO：30973812）