經傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂骨折28例臨床體會

梁興偉

河南汝陽縣人民醫院骨一科 汝陽 471200

胸腰椎爆裂骨折行跨傷椎后路復位固定為臨床常用治療方法，但跨傷椎固定術后存在內固定器械松動、斷裂及矯形丟失等多種并發癥，筆者自2007－06—2009－03，采用經傷椎椎弓根固定治療胸腰椎爆裂骨折28例，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例，男18例，女10例;年齡20～58歲，平均36.5歲。患者納入標準:單節段胸腰椎爆裂骨折，單側或雙側椎弓根完整。致傷原因:墜落傷14例，壓砸傷8例，交通傷5例，其他傷1例。損傷節段:T128例，L114例，L26例。神經損傷情況按ASIA分級評定:A級3例，B級4例，C級7例，D級8例，E級6例。椎管內狹窄10% ～70%。

1.2 手術方法 全身麻醉，內固定器械為釘棒系統。術前和術中應用C型臂X線機進行定位。患者俯臥，胸部及雙側髂前墊枕以懸空腹部。以傷椎為中心取后側正中切口，逐層顯露椎板和關節突。常規在傷椎及其上、下2個椎體置入椎弓根釘，傷椎入釘點稍偏向尾側，椎弓根釘在骨折嚴重時僅作健側椎弓根單釘固定。行椎板切除減壓，解除硬膜囊壓迫，橫突間植骨融合。

1.3 統計方法 用SPSS 10.0行統計分析，計量資料以()表示，采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組手術時間80～255 min，平均為162.3 min。術中出血量450～1 350 mL，平均685 mL。全部獲得隨訪，時間14～32個月，平均18.4個月。術前與術后12周、1 a傷椎椎體壓縮率和Cobb角差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。未出現死亡病例，無繼發神經根及脊髓損傷，無內固定物松動、斷裂，馬尾神經損傷患者的神經功能都有不同程度的恢復。

表1 胸腰椎爆裂骨折31例術前與術后12周、1 a的椎體壓縮率和Cobb角比較 ()

表1 胸腰椎爆裂骨折31例術前與術后12周、1 a的椎體壓縮率和Cobb角比較 ()

1 a椎體壓縮率觀察項目 術前 術后12周 術后16.8 ±7.9 7.4 ±6.1 7.7 ±6.6/% 56.3 ±12.1 16.5 ±7.9 19.8 ±6.3 Cobb角(°)

3 討論

對單椎體爆裂性骨折傳統經典的治療方法是以AF系統為代表的椎弓根螺釘系統跨傷椎固定，現階段，在后路內固定器械中應用最廣泛的是椎弓根螺釘系統，目前除涉及多椎體骨折而行長節段椎弓根釘內固定(LSPI)外，短節段椎弓根螺釘內固定(SSPI)已成為胸腰椎爆裂骨折后路手術的趨勢。而隨著臨床病例的積累和隨訪時間的延長，關于SSPI內固定器械松動、斷裂及矯形丟失等并發癥的報道越來越多。Butt等［1］報道對采用SSPI治療的患者平均隨訪5 a后發現40%的患者發生內固定松動、斷裂。如何改善術中復位、術后防止后凸畸形矯正的丟失成為療效的關鍵。

臨床上胸腰椎爆裂骨折，大部分表現在椎體，特別是椎弓根體部基本保持完整，生物力學研究表明椎體皮質骨的應力主要集中于椎弓根基底部，椎弓根提高了至少60%的抗拔出力及80%的軸向剛度，而椎體部松質骨僅提供15% ～20%的抗拔出強度［2］。因此，對于椎弓根完整的傷椎行傷椎椎弓根螺釘內固定是可行的。Mahar等［3］在新鮮的尸體標本上實驗，通過切除L2下半部分及L2、3椎間盤以模擬L2不穩定型爆裂骨折，并應用經傷椎置釘的3平面6釘固定法，發現其抗軸向旋轉的結構強度較非節段固定(跨骨折節段)明顯增強，穩定性增加。Anekstein等［4］的研究也證明經傷椎固定后脊柱在屈曲、伸展、側彎、旋轉等靈活度上比對照組均有明顯減少，差異具有統計學意義(P＜0.05)，同時證明經傷椎固定可對傷椎節段的剛度有明顯提高，固定后傷椎螺釘能通過后路連接棒承擔部分應力傳導，使傷椎所受壓力明顯減輕。本組部分短期隨訪中也發現經傷椎置釘不能完全阻止椎體高度及矯正角度的丟失，但與跨節段4釘內固定系統相比較而言，經傷椎置釘仍然具有即時復位程度高、術后椎體高度和后凸矯正丟失少的優點，也沒有發現斷釘、螺釘松動等并發癥。

由于椎體骨折壓縮主要集中在上終板處，通過椎弓根的傷椎釘本身就對骨折椎的上終板有直接的頂舉作用，而且骨折的復位需要一個椎體后壁提供支點，而此支點往往在損傷時已被破壞，而傷椎置入椎弓根螺釘結合固定棒則恰恰成了復位支點，以其為支點可同時對椎體后壁及兩側椎弓根進行推頂，這樣則更有利于矯正骨折所造成的后凸畸形以及骨折椎的水平移位，對于骨折椎體與其相鄰椎體、椎間盤、關節突關節提供了直接固定，避免了側方移位，為骨折椎體的愈合以及關節突關節的恢復穩固提供了更為有利的基礎，植骨愈合條件更好。加用傷椎置釘可以分散應力分布，改善內固定系統的力學強度，其將跨越傷椎上下兩椎體間的連接棒一分為二，長度就只有原先的一半，而較短的棒堅固性較高，自然使整個后路短節段內固定系統更為堅固。杜心如等［5］通過臨床解剖學研究揭示爆裂骨折時前縱韌帶、腰大肌纖維等保持完整是經傷椎椎弓根螺釘內固定術骨折復位的基礎，其復位機制如下:(1)通過上下撬動傷椎椎弓根螺釘使壓縮或爆裂的椎體恢復高度，這種復位除了直接復位作用外還可以牽張前縱韌帶、膈肌腳及腰大肌纖維使之緊張，起到軟組織夾板作用，恢復傷椎形態及空間。(2)器械的提拉、撬動共同作用于傷椎及相鄰上下節段，使前、后縱韌帶緊張，爆裂椎體的骨折塊聚集，協助骨折復位。(3)擰入椎弓根螺釘可使突入椎管的骨折塊復位，在椎弓根間距加寬的爆裂骨折中，可以通過經傷椎螺釘使椎弓根間距恢復正常，協助骨折復位。(4)經傷椎內固定可以以經傷椎椎弓根螺釘作為支點，利用鋼板向前推擠的作用而增加器械的提拉作用，經傷椎椎弓根螺釘連同上下相鄰螺釘每側共3枚螺釘較單純鄰椎復位內固定更牢固、穩定，在合并脫位時，此種內固定方法易使脫位復位，且較易維持穩定。

筆者認為椎弓根釘經傷椎固定的適應證如下:(1)單節段胸腰椎爆裂骨折，單側或雙側椎弓根完整。(2)無非手術治療指征，脊柱失穩嚴重或伴進行性加重的神經損傷癥狀。經傷椎置釘時，應注意以下幾點:(1)確定傷椎椎弓根基本完整，尤其是基底部。(2)置釘方向應有別于正常椎體，釘尾方向應指向傷椎相對完整的下終板。(3)矯形棒應預彎出矯形弧度，大于或等于骨折壓縮丟失的度數，以利矯正丟失度數。

［1］ Butt MF，Farooq M，Mir B，et al.Management of unstable thoracolumbar spinal injuries by posterior short segment spinal fixation［J］.Int Orthop，2007，31(2):259 －264.

［2］張居適，孟延豐，佟 杰，等.單節段椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24(6):522

［3］ Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short－ segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32(14):1 503 －1 507.

［4］ Anekstein Y，Brosh T，Mirovsky Y.Intermediate screws in shortsegment pedicular flxation for thoracic and lumbar fractures:abiomechanical study［J］.J Spinal disord Tech，2007，20(1):72－77.

［5］杜心如，趙玲秀，石繼川，等.經傷椎椎弓根螺釘復位治療胸腰椎爆裂骨折的臨床解剖學研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2007，25(3):239 －242.