初探三叉神經痛MRI影像學表現與針灸療效之間的關系

鮑虹,李璟,祝樂群,袁軍,徐愷雯

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初探三叉神經痛MRI影像學表現與針灸療效之間的關系

鮑虹1,李璟2,祝樂群1,袁軍1,徐愷雯2

(1.上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院醫學影像科,上海 200437;2.上海中醫藥大學附屬岳陽中西結合醫院針灸科,上海 200437)

探討三叉神經痛MRI影像學表現與針灸療效之間的關系。收集完成既定針灸治療方案的原發性三叉神經痛患者共32例,觀察B-FFE圖像,記錄責任血管與三叉神經接觸點距腦干的距離、責任血管與三叉神經接觸角度及接觸血管直徑和三叉神經寬度的比值。采用檢驗和檢驗對結果進行統計分析。針灸治療顯效28.1%(9/32),有效59.4%(19/32),無效12.5%(4/32)。針灸治療療效與責任血管與三叉神經接觸點距腦干的距離無關(＞0.05),與責任血管走行方向有關系(＜0.05),與責任血管和三叉神經寬度的比值無關(＞0.05)。B-FFE序列可用于篩選適宜針灸治療三叉神經痛病例,責任血管與神經間的夾角越大,針灸效果越差。

三叉神經痛;磁共振成像;針灸療法

原發性三叉神經痛的微血管壓迫學說已得到高度認同,研究三叉神經與血管關系影像學表現和針灸療效之間的關系,對篩選適宜針灸治療病例及預測針灸療效都非常有意義,目前未見類似報道。我們運用MR新技術B-FFE(balanced fast field echo,平衡式快速梯度回波)技術進行了這方面的研究。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2008年12月至2012年1月期間有完整影像資料,完成既定針灸治療療程及療效評判的原發性三叉神經痛患者共32例,其中男12例(37.5%),女20例(62.5%);年齡38～80歲,中位年齡60歲;右側11例(34.4%),左側21例(65.6%);病程0.5～6.5年,中位病程3年。

1.2 影像資料

1.2.1 影像MR技術

應用Philips公司Intera 1.0T超導型磁共振成像系統。使用頭顱線圈。①常規MRI技術。自旋回波(SE)脈沖序列T1加權軸位、矢狀位掃描和快速自旋回波(TSE)脈沖序列T2加權軸位掃描。掃描參數,T1加權,TE13 ms,TR431 ms,反轉角90°,視野(FOV)230 mm×230 mm,距陣512×512,層厚5 mm,間隔1 mm,共18層;T2加權,TE120 ms,TR4464 ms,反轉角90°, FOV230 mm×230 mm,距陣512×512,層厚5 mm,間隔1 mm,共18層。②B-FFE技術。以頭顱矢狀位定位,在橋小腦角區按三叉神經走向基本平行方向進行軸位掃描,掃描參數,TE3.9 ms,TR7.8 ms,反轉角50°, FOV150 mm×150 mm,距陣256×256,層厚2 mm,間隔－1 mm(即重疊1 mm),共24層,模式重建。腫瘤性三叉神經痛患者予Gd-DTPA增強掃描,注射劑量為0.1 mmol/kg,注藥后立即行T1加權軸位增強掃描。

1.2.2 影像分析

固定一位高年資放射科醫生采用GE公司Centricity DICOM Viewer3.1.1軟件分析MRI圖像。首先篩除腫瘤性繼發性三叉神經痛病例,選擇B-FFE圖像中顯示三叉神經與距腦干最近的責任血管接觸層面,測量血管與三叉神經接觸點距腦干最短距離(圖1);測量責任血管與三叉神經接觸角度(圖2),銳角夾角＞45°或＜45°;測量接觸血管與三叉神經寬度(圖3),測算兩者的比值,即接觸血管直徑/三叉神經寬度。

1.3 針灸治療

1.3.1 取穴

完骨、顱息、瘈脈、聽宮、顴髎、板機點、合谷。額支疼痛加陽白、攢竹、太陽;上頜支疼痛加下關、上迎香、迎香;下頜支疼痛加頰車、地倉、夾承漿。合谷雙側取穴,其余穴位均取患側。

圖1 責任血管與三叉神經接觸點距腦干最短距離的測量該病例為1.93 mm

圖2 責任血管與三叉神經間夾角的測量該病例血管與神經夾角為87.9°

圖3 血管和神經寬度測量,血管/神經比值測算,該病例比值為3.80/3.87=0.98

1.3.2 操作方法

患者取仰臥位,皮膚常規消毒后,用0.28 mm×50 mm毫針,進針得氣后,采用捻轉平補平瀉手法,每穴施手法1 min。取艾絨如小棗大小捻加于針柄,行溫針灸法,待燃盡后再施1壯,20 min后取針。每星期3次,2星期為1個療程,治療2個療程后進行療效評價。

1.4 療效標準

療效評判均由同一位具高級職稱的針灸醫師負責進行。

應用Huskisson視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)分別于治療前后予以測評,并計算疼痛緩解率。使用一條長約10 cm的游動標尺,一面標有10個刻度,兩端分別為“0”分端和“10”分端,“0”分表示無痛,“10”分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,臨床使用時將有刻度的一面背向患者,讓患者在直尺上標出能代表自己疼痛程度的相應位置,醫師根據患者標出的位置為其評出分數。0分為無痛,0～3分為輕度疼痛,4～7分為中度疼痛,8～10分為重度疼痛。

疼痛緩解率=(治療前疼痛程度分－治療后疼痛程度分)÷治療前疼痛程度分×100%。

顯效 疼痛消失,或疼痛緩解率75%～100%,發作頻率減少。

有效 疼痛緩解率25%～74%,發作頻率減少。

無效 疼痛未緩解,疼痛緩解率小于25%,發作頻率無改變。

1.5 統計學方法

應用SPSS18.0軟件對結果進行統計學分析,非正態資料采用非參數檢驗進行比較,采用獨立樣本方差方程檢驗和均值方程的檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

顯效9例(28.1%,9/32),有效19例(59.4%,19/32),無效4例(12.5%,4/32)。針灸治療無效病例僅4例,無效組的影像結果未列入本次研究。

2.2 影像結果

納入研究的28例原發性三叉神經痛患者在B-FFE圖像中患側都有明確微血管與神經交叉,均有兩個或兩個以上層面顯示。

在針灸治療顯效組共9例B-FFE圖像中患側責任血管距腦干的最大距離是8.77 mm,最小距離是0.89 mm,中位距離是3.26 mm;針灸治療有效組19例B-FFE圖像中患側責任血管距腦干的最大距離是7.20 mm,最小距離是0.73 mm,中位距離是2.90 mm;兩組比較差異無統計學意義(=0.399,＞0.05),表明針灸治療療效與責任血管與三叉神經接觸點距腦干的最短距離無關。

針灸治療顯效組9例B-FFE圖像中患側責任血管與神經間夾角＞45°者3例,血管與神經間夾角＜45°者6例;有效組19病例中B-FFE圖像中患側責任血管與神經間夾角＞45°者12例,血管與神經間夾角＜45°者7例;兩組比較差異有統計學意義(=2.66,＜0.05),表明針灸治療療效與責任血管走行方向有關系,與三叉神經夾角相關,血管與神經間的夾角大,針灸效果差。

針灸治療顯效組9例B-FFE圖像中患側責任血管與相交神經最大比例是1.07,最小比例是0.31,中位數是0.53,有效組19例中B-FFE圖像中患側責任血管與相交神經最大比例是1.0,最小是0.21,中位數是0.38;兩組比較差異無統計學意義(=1.08,＞0.05),表明針灸療效與責任血管直徑與三叉神經寬度的比值無關。

3 討論

三叉神經痛分為原發性和繼發性[1],繼發性多為好發于橋小腦角區的腫瘤包裹或推移同側的三叉神經引發,不適宜針灸治療,而大部分三叉神經痛為原發性,適宜針灸治療。關于原發性三叉神經痛的病因病機,目前廣為接受的是三叉神經微血管受壓說,產生癥狀的主要機制可能是神經被壓迫,導致神經脫髓鞘變性,相鄰神經纖維間發生“短路”,從而觸發疼痛發作[2-4]。

原發性三叉神經痛患者的中醫治療主要是針灸治療[5-7]。在針灸治療前進行MRI檢查除外繼發性三叉神經痛是非常必要的,而常規的頭顱MR檢查容易疏忽小的腫瘤,更不能很好顯示三叉神經和責任血管的關系,所以選擇合適的MR技術顯得非常重要。本次研究運用了MRI新技術B-FFE技術,患者先進行常規頭顱MR序列檢查,在橋小腦角區進行B-FFE序列檢查,結果顯示所有病例B-FFE圖像中患側都清晰顯示了微血管與神經關系。前期研究表明B-FFE技術在橋小腦區顯示三叉神經與周圍組織之間的關系具有獨特的優勢[8-10],能同時清晰顯示三叉神經與周圍小血管之間的關系[8],可以早期發現橋小腦角區病變[9-10],發現最小腫瘤僅4 mm×10 mm×12 mm,能有效篩除不適宜針灸治療的繼發性三叉神經痛。B-FFE技術是近年成熟起來的MR技術,成像與組織的T2/T1比值相關,它最大特點是每次信號采集后,在層面選擇方向、相位編碼方向及頻率編碼方向均使用平衡梯度,使流動去相位效應完全得到補償,流動液體及靜態液體都表現為特別高信號,而靜態組織的橫向磁化在每次激發前達到真正的最大程度相位重聚,快速數據采集提供較強的信號幅度,使液態組織與固態組織形成獨特的對比。大家運用MR各種特殊技術在顯示責任血管方面也做了很多工作,目前國內外學者大多采用MR的3D技術顯示微血管,而3D技術最大的缺點是耗時長,操作較為煩瑣,重建圖像的信噪比穩定性較差,在同時顯示血管和三叉神經有一定的局限性,而且容易漏診流速慢、流量小的血管[11-14]。B-FFE技術的TR時間非常短,本研究中TR僅7.8 ms,層厚及間隔分別為2 mm和－1 mm,即重疊1 mm,共24層,僅用92 s,高效省時,層厚薄分辨力高,圖像對比良好。我們運用B-FFE技術觀測責任血管和三叉神經之間關系,結果滿意。

三叉神經痛屬于中醫學“頭風”、“腦風”、“面風痛”、“眉棱骨痛”等范疇,大多醫家認為系風寒侵襲,邪失于疏散,則血氣不和,經絡受阻,久則絡脈留寮,每因氣候變化或偶然感觸風邪而即發作,主要為風、火、痰、瘀、虛,其中初起以風邪、風火多見,病久則多兼痰、兼瘀、兼虛。概之,有外感與內傷之別,同時又與風邪密切相關。針灸往往以祛風解毒為治則,疏通局部經氣,多穴合用,既取其經脈主治所及,又兼顧局部取穴和遠端配穴,符合中醫辨證論治的規律。患者通過正規的針灸治療后可以取得肯定的療效[15-16]。本次針灸治療結果為顯效9例(28.1%),有效19例(59.4%),無效4例(12.5%)。影像學表現和針灸療效之間研究結果表明針灸治療療效與責任血管與三叉神經接觸點距腦干的最短距離、責任血管直徑與三叉神經寬度的比值無關,

而與責任血管走行方向有關,與三叉神經夾角相關,血管與神經間的夾角越大,針灸效果越差。有研究表明[4]患側責任血管與三叉神經接觸點距腦干的最短距離越短越容易發生疼痛癥狀,與壓迫血管的直徑無關,與血管和神經間的夾角有關,血管與神經間的夾角越大,越容易發生疼痛。可見發生疼痛與針灸治療緩解疼痛的機理不盡相同,針灸治療疼痛可能主要在于疏通經脈,和三叉神經壓迫血管與腦干的距離近,容易觸發疼痛發生的“短路”效應關系不大。責任血管的粗細與疼痛發生及針灸療效關系都不大。而血管與神經間夾角越大可能越有利于血管搏動向神經傳導,致使更容易發生神經脫髓鞘病變,針灸可緩解疼痛但可能并不會阻止神經發生脫髓鞘病變,所以血管與神經間的夾角越大,越容易發生疼痛,針灸治療的療效也越差。針灸治療無效病例僅4例,本研究暫未與無效組相比較,有待進一步研究。

總之,針灸治療三叉神經痛前進行MRI檢查是必須的,選擇快速、簡單易行的B-FFE序列觀察三叉神經與責任血管關系是可靠的,不但能早期篩除繼發性三叉神經痛,對預測針灸治療療效也有幫助,血管與神經間的夾角越大,針灸治療效果越差,為患者選擇合適的治療方案提供依據。我院已把B-FFE序列作為三叉神經痛患者的常態檢查序列。

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Preliminary Study on the Relationship Between MRI Findings and Treatment Effect of Acupuncture-moxibustion on Trigeminal Neuralgia

1,2,-1,1,-2.

1.,,,200437,; 2.-,,,200437,

To explore the relationship between MRI findings and treatment effect of acupuncture-moxibustion on trigeminal neuralgia.Thirty-two patients with primary trigeminal neuralgia were recruited after finishing the established acupuncture treatment. The balanced fast field echo (B-FFE) was observed, and the distance between brain stem and the contact point of responsible vessel and trigeminal nerve, the angle between responsible vessel and trigeminal nerve, as well as the ratio of the diameter of responsible vessel to the width of trigeminal nerve were recorded.test and-test were adopted for statistical analyses.The marked-effective rate of acupuncture treatment was 28.1% (9/32), the effective rate was 59.4% (19/32), and the invalid rate was 12.5% (4/32). The treatment effect of acupuncture neither had relevance to the distance between brain stem and the contact point of responsible vessel and trigeminal nerve (＞0.05), nor to the ratio of the diameter of responsible vessel to the width of trigeminal nerve (＞0.05), but it had relevance to the running direction of the responsible vessel (＜0.05).B-FFE can be used to screen trigeminal neuralgia patients for receiving acupuncture treatment; the wider the angle between responsible vessel and trigeminal nerve, the worse the treatment effect of acupuncture.

Trigeminal neuralgia; Magnetic resonance imaging; Acupuncture-moxibustion

1005-0957(2012)08-0544-04

R246.6

A

10.3969/j.issn.1005-0957.2012.08.544

2012-04-30

上海市衛生局科研課題(2008227)

鮑虹(1963 - ),女,主任醫師