132例缺血性腦血管病患者DSA分析

吳凌峰 曹文峰 潘 婕 譚 麗 高幼奇 張昆南 吳曉牧

江西省人民醫院神經內科 南昌 330006

缺血性腦血管病（ischemic cerebrovascular disease，ICVD）是我國常見病，致死率及致殘率高。而腦供血動脈狹窄是ICVD的重要發病和患病因素。早期診斷及針對病因進行個體化治療是有效的治療方法。我們應用DSA對132例ICVD患者進行檢查，21例同時行TCD檢查，結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2008－01－2010－12我科收治的132例缺血性腦血管病患者，男100例，女32例，年齡25～76歲，平均（50.48±10.11）歲。診斷均符合第4屆腦血管學會制定的缺血性腦卒中診斷標準［1］，所有患者均于就診后行1次全腦血管造影，部分患者行TCD檢查。

1.2 方法

1.2.1 明確狹窄部位：將頸內動脈（ICA）分為頸段、巖段、破裂孔段、海綿竇段、床突段、眼段及交通段，將狹窄發生率高的頸內動脈起始部單獨列出作為一個獨立的部位。將椎動脈（VA）分為骨外段、椎間孔段、脊椎外段及硬膜內段，同樣椎動脈開口作為一個獨立的部位。前循環海綿竇段及以上為顱內段，以下為顱外段；后循環硬膜內段為顱內段，硬膜內段以下為顱外段。

1.2.2 確定責任血管：根據患者的癥狀、體征、CT、MRI、SPECT等影像學檢查以及腦供血動脈狹窄程度及形態判斷腦缺血的責任血管。

1.2.3 顯示狹窄程度：顱外腦供血動脈狹窄程度＝（1－狹窄處血管直徑）／遠端正常血管直徑［1］；顱內腦供血動脈狹窄程度＝（1－狹窄處血管直徑）／狹窄處估計原來血管直徑［2］。狹窄分級標準為輕度＜29%，中度30%～69%，重度70%～99%，閉塞100%［3］。

1.2.4 TCD檢查：TCD為EME先鋒TC8080型。用2 MHz探頭經顳窗分別探測MCA、ACA、頸內動脈末端、大腦后動脈（PCA）主干，由枕窗探測基底動脈（BA）、椎動脈（VA）顱內主段，同時記錄各條動脈血流收縮期峰速（Vs）、峰值平均速度（Vm）、脈動指數（PI）及阻力指數（RI）。為避免人為測量誤差，本研究由兩名醫師共同測量相關數據。

1.2.5 TCD與DSA比較：以DSA為標準，比較TCD發現相應血管病變的數目，并計算出診斷血管狹窄的特異性（TCD與DSA均陰性的血管數和DSA陰性的血管總數之商）、敏感性（TCD與DSA檢查結果均陽性的血管數和DSA陽性血管的總數之商），分析TCD與DSA的一致性和差異性。

1.3 統計學處理 采用SAS 13.0統計軟件對數據進行分析，各組間比較使用t檢驗或χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ICVD患者的DSA陽性結果分析 132例ICVD患者均成功進行了腦血管造影術，70位為腦梗死患者，62位為短暫性腦缺血患者。造影結果異常100例（75.7%），造影正常32例（25.3%）。其中腦供血動脈狹窄或閉塞85例（64.4%），煙霧病9例（6.8%），動脈瘤5例（3.8%），其次1例頸內動脈海綿竇瘺，1例頸內動脈起始部狹窄合并另一側頸內動脈起始部夾層。見表1。

2.2 ICVD患者腦供血動脈狹窄或閉塞比率 TIA組顯示，動脈狹窄或閉塞42例（67.7%），造影正常16例（25.8%）；腦梗死組顯示，動脈狹窄或閉塞59例（84.3%），造影正常16例（22.9%）。腦梗死組的腦供血動脈狹窄或閉塞發生率高于TIA組（P＜0.05）。

2.3 ICVD患者腦供血動脈狹窄或閉塞的分布 85例動脈狹窄或閉塞的患者中共檢出病變133處，不考慮與癥狀的相關性，顱外血管病變共54處（40.6%），顱內血管病變79處（59.4%）；顱內血管病變的發生率高于顱外血管（P＜0.05）。其中以大腦中動脈病變最為常見，為36處（27.1%），其次為頸內動脈起始部28處（21.1%）。見表2。

從表3可以看出，與DSA結果相比較，TCD特異性為98.5%，敏感性為61.9%。圖1～3示DSA與TCD相比較的陽性結果。

表1 DSA檢查缺血性腦血管病異常資料

表2 DSA檢查缺血性腦血管病結果異常資料

表3 TCD與DSA檢查血管狹窄及閉塞情況比較

3 討論

缺血性腦血管病主要包括TIA、腦梗死等，主要由動脈粥樣硬化引起，其他病因包括煙霧病、大動脈炎、動脈夾層以及免疫系統疾病等。其形成機制尚未完全闡明，但目前認為大動脈狹窄和閉塞是重要因素，應及早診斷，積極治療。

DSA是診斷腦血管病的金指標。但由于其創傷性，尚無法成為常規檢查手段。TCD、頸部血管彩色超聲檢查具有無創、操作簡易、價格低廉的優點，更多被用來作為缺血性卒中的普查手段。

本組病例中，與DSA結果相比較，TCD特異性為98.5%，敏感性為61.9%。TCD的特異性高，但敏感性一般。進一步分析原因如下：血管狹窄為輕度時，TCD檢查結果不敏感，其陽性率低。與前循環相比，后循環血管狹窄TCD更容易出現漏診，可能與其解剖走行及易變異有相關性。另與操作者技術亦相關。

綜上所述，TCD作為缺血性腦血管病的重要普查篩選手段是值得信賴的，但與操作者技術有相關性，與國外研究相一致［4－5］。

本組病例中，存在顱內外動脈粥樣硬化性中度以上狹窄和閉塞的85例患者中，若不考慮與癥狀的相關性，統計所有發現的病變數，59.4%的病變分布在顱內，40.9%的病變分布在顱外，這與白種人病變主要累及顱外動脈的情況不同。在缺血性腦血管病患者中，有關動脈狹窄或閉塞在顱內外分布種族差異的研究已有多篇文獻報道［6－7］。本研究證實了中國人存在更多的顱內病變，這種種族差異的機制尚不清楚，可能與遺傳、生活環境及飲食習慣有關。與國內相關報道一致［8］。

本研究發現，對于臨床表現為腦梗死的患者，顱內病變均明顯多于顱外病變。本組病例中，27.1%的受累血管為大腦中動脈，是顱內動脈中最易受累的責任血管，因此，若大腦中動脈閉塞或重度狹窄，尤其是該動脈發出的豆紋動脈閉塞時，往往得不到有效的側支代償而出現腦梗死。

值得注意的是，本組病例中5例為未破裂動脈瘤，一般認為較大的囊性或分葉狀動脈瘤可能有血栓形成，局部微小栓子的脫落或血栓形成范圍擴展均可導致遠端動脈或載瘤動脈的栓塞或血栓形成，最終導致相應區域的腦梗死。本組缺血性腦血管疾病患者動脈瘤檢出率3.8%（5／132），但是否與缺血性腦血管病有相關性尚需進一步研究。

腦梗死更常見于顱內病變，而TIA組顱內外病變發生率差異無統計學意義。腦動脈狹窄是缺血性卒中的高危因素，即使運用系統藥物治療，再發缺血事件仍可高達55.8%［9］。因此，對明確存在顱內外動脈狹窄的缺血性卒中患者，應積極選擇有效治療方法。

頸動脈內膜剝脫術和頸部動脈支架成形術對于顱外動脈重度狹窄的療效已經得到證實，而顱內球囊血管成形術和血管內支架成形術也開始應用于顱內動脈狹窄的治療。但目前尚無大樣本隨機對照研究結果，其有效性、安全性和長期預后尚有待進一步探索。

動脈粥樣硬化狹窄斑塊形態與是否引起癥狀密切相關。多數學者認為質地松軟的斑塊、斑塊內出血、內膜粗糙或潰瘍是引起腦梗死的主要原因［10－11］。在粥樣硬化狹窄的頸動脈處可以發現有微血栓形成，在頸動脈急流沖擊下脫落進入腦循環，MCA處可經TCD檢出微栓子。本研究曾對22例患者均進行了微栓子監測，每次為半小時，但均未發現微栓子信號，可能與監測時間短有關，今后需要增大樣本量及延長監測微栓子信號時間，并增加監測頻率。因此，微栓子與相關癥狀的關系，也將是我們今后研究的重要方向。

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［11］王曉玲，賀淑靜.頸動脈粥樣斑塊與腦梗死的關系［J］.中國實用神經疾病雜志，2007，10（2）：69－70.