兩種冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)圍術(shù)期患者血漿特異性烯醇化酶和S100蛋白的影響

田立群 程兆云 李曉慧 劉 超

河南省人民醫(yī)院心血管外科 鄭州 450003

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypassgrafting，CABG）是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic heart disease，CAD）的重要方法［1］。近年來，人們對(duì)非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（off－pump coronary artery bypass grafting，OPCAB）進(jìn)行了很多研究，已經(jīng)證實(shí)了這一技術(shù)在心肌保護(hù)上的優(yōu)點(diǎn)。但關(guān)于其在腦保護(hù)上的特點(diǎn)，學(xué)者們研究還不多。本文通過觀察血漿中S100蛋白和NSE的動(dòng)態(tài)變化對(duì)兩種冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)造成的腦損傷進(jìn)行對(duì)比研究。

1 對(duì)象和方法

1.1 病例選擇和分組 選擇2008－03—09在我科住院的診斷明確的冠心病患者50例，心絞痛分級(jí)（加拿大心血管病協(xié)會(huì)分級(jí)）3級(jí)以上，心功能（NYHA）3級(jí)以上，術(shù)前選擇性冠脈造影全部為3支血管病變。隨機(jī)分成體外組和非體外組（每組26例）。體外組于體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG），非體外組于非體外循環(huán)下行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（OPCAB）。2組年齡、性別及并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法 50例患者麻醉及用藥均為同組麻醉師完成。全部患者采用統(tǒng)一全身麻醉標(biāo)準(zhǔn)。均采用胸骨正中切口，同時(shí)取左乳內(nèi)動(dòng)脈、橈動(dòng)脈及大隱靜脈備用［2］。

1.2.1 非體外組（OPCAB）：從左下肺靜脈到下腔靜脈沿心包壁用10號(hào)線懸吊心包2針。目標(biāo)血管用Octopus固定器局部固定。在切開冠狀動(dòng)脈后，視術(shù)野需要放置冠脈分流栓（shunt）。不阻斷冠狀動(dòng)脈血流，用7－0prolene縫線做遠(yuǎn)端吻合；側(cè)壁鉗夾持并部分阻斷升主動(dòng)脈后前側(cè)壁打孔，6－0 prolene線做近端吻合。

1.2.2 體外組（CABG）：主動(dòng)脈及右心腔房插管建立體外循環(huán)，主動(dòng)脈阻斷后經(jīng)其根部灌注冷血含鉀停搏液然后經(jīng)冠狀靜脈竇逆行灌注。顯露目標(biāo)血管，7－0prolene縫線做遠(yuǎn)端吻合，主動(dòng)脈根部打孔后用6－0prolene縫線做近端吻合。

1.3 標(biāo)本采集及制作 2組分別于術(shù)前（T1）、術(shù)后即刻（T2）、術(shù)后6h（T3）、術(shù)后24h（T4）和術(shù)后48h（T5）經(jīng)橈動(dòng)脈測(cè)壓管抽取肝素抗凝動(dòng)脈血標(biāo)本，每次5mL。標(biāo)本采集后，以4000r／min的速率離心10min，離心后取血清，置—70℃冰箱內(nèi)保存，成批送驗(yàn)。檢測(cè)NSE與S100蛋白含量。

1.4 標(biāo)本檢測(cè)方法 用Elecsys電化學(xué)發(fā)光免疫檢測(cè)系統(tǒng)（日本，Modualar E170），電化學(xué)發(fā)光免疫分析方法檢測(cè)NSE和S100蛋白（試劑盒由瑞士羅氏診斷提供）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。采用重復(fù)測(cè)量方差分析法進(jìn)行組間及組內(nèi)比較；多組均數(shù)間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后臨床結(jié)果 50例患者均治愈出院，圍手術(shù)期無住院死亡。術(shù)中平均移植血管數(shù)及移植血管材料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。而術(shù)后輔助呼吸時(shí)間、ICU滯留時(shí)間、術(shù)后肺部感染發(fā)生率，體外組均明顯高于非體外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 血漿NSE和S100蛋白含量的變化 術(shù)前NSE、S100蛋白含量組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組術(shù)后即刻N(yùn)SE、S100蛋白濃度均明顯升高，但體外組升幅明顯大于非體外組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；體外組和非體外組術(shù)后6h濃度開始下降，并延續(xù)至24h后，術(shù)后48h非體外組基本恢復(fù)至術(shù)前水平，而體外組尚處于較高水平。見表1。

表1 2組患者NSE濃度的變化（，μg／L）

表1 2組患者NSE濃度的變化（，μg／L）

注：同組內(nèi)與術(shù)前比較，＊P ＜0.05；與體外組比較，＃P ＜0.05

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表2 2組患者S100蛋白濃度的變化（，μg／L）

表2 2組患者S100蛋白濃度的變化（，μg／L）

注：同組內(nèi)與術(shù)前比較，＊P ＜0.05；與體外組比較，＃P ＜0.01

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3 討論

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)作為治療冠心病的重要手段，業(yè)已廣泛應(yīng)用于臨床并取得良好的療效。傳統(tǒng)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)由于體外循環(huán)的應(yīng)用，血液與人造的非內(nèi)皮化管道和植入物的接觸，誘發(fā)機(jī)體免疫系統(tǒng)、炎癥系統(tǒng)、出凝血等系統(tǒng)的激活，往往容易引起腦損傷、肺部感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，非體外循環(huán)下的手術(shù)方式得到人們?cè)絹碓蕉嗟闹匾暋１緦?shí)驗(yàn)通過觀察血漿中S100蛋白和NSE的動(dòng)態(tài)變化對(duì)兩種冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)造成的腦損傷進(jìn)行對(duì)比研究。

體外循環(huán)腦損傷和腦保護(hù)研究是近年的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。CPB過程中溫度的升高和降低，非生理性血流影響了腦血管正常的舒張和收縮；CPB時(shí)間的長(zhǎng)短以及灌注流量的大小都是造成腦損傷的重要因素。同時(shí)，血液經(jīng)由人工管道引發(fā)全身炎癥反應(yīng)，釋放炎性介質(zhì)；腦循環(huán)灌注的減少、大量微血栓的生成等均對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)功能造成原發(fā)性及繼發(fā)性損害［3］。S100蛋白被認(rèn)為是神經(jīng)膠質(zhì)的標(biāo)記蛋白，是腦的特異性蛋白，主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)膠質(zhì)和雪旺細(xì)胞中。成年人神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的S100蛋白含量極低且穩(wěn)定。作為大分子蛋白質(zhì)，不能通過血腦屏障，故正常情況下在腦脊液和血漿中的濃度很低。當(dāng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞損傷時(shí)，S100從胞液中滲出進(jìn)入腦脊液，再經(jīng)受損的血腦屏障進(jìn)入血液［4］。NSE在體液中較穩(wěn)定，它特征性分布于神經(jīng)元和神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞中。當(dāng)神經(jīng)元在發(fā)生缺血／損傷時(shí)，NSE將從神經(jīng)元“漏出”并透過受損的血腦屏障進(jìn)入體循環(huán)［5］。Uero等［6］發(fā)現(xiàn)，CPB后有嚴(yán)重腦損傷發(fā)生并經(jīng)影像證實(shí)的患者其S 100蛋白濃度往往持續(xù)升高至術(shù)后72h。因此，S100蛋白和NSE是中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷特異性和靈敏性指標(biāo)。

非體外冠狀動(dòng)脈移植術(shù)由于不使用體外循環(huán)，不阻斷主動(dòng)脈，心肌的氧合血流也沒有中斷，有效減輕了心肌的缺血／再灌注損傷。很多研究已經(jīng)證實(shí)了這一技術(shù)在心肌保護(hù)上的優(yōu)點(diǎn)，但關(guān)于其在腦保護(hù)上的特點(diǎn)，學(xué)者們研究還不多。本實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)和非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)均可引起血漿NSE、S100蛋白水平升高，體外組升高明顯，與國(guó)外有關(guān)研究一致［6］，而非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)其影響較小。

本研究提示，就腦保護(hù)方面，OPCAB優(yōu)于CABG手術(shù)。因此，本實(shí)驗(yàn)對(duì)于提高冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的預(yù)防和診治具有一定的價(jià)值。

［1］高長(zhǎng)青，李伯君，肖蒼松，等 .冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1018例臨床分析［J］.中華外科雜志，2005，143（14）：929－932.

［2］趙鴻，萬蜂，金新新 .非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)329例療效分析［J］.中華心血管病雜志 .2003，31（10）：749－751.

［3］金沐 .體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)復(fù)溫期病人腦氧合及氧代謝對(duì)顱內(nèi)血漿S 100蛋白水平的影響［J］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12（2）：15.

［4］Kim JS，Yoon SS，Kim YH，et al.Serial measurement of interleukin－6，transforming growth factor beta and S100protein in patients with acute stroke［J］.Stroke，1996，27（9）：1553－1557.

［5］Per Johnsson，Sten Blomquist，Camten Luhrs，et al.Neuron specific enolase increases in plamsa during and immediately after extracorporeal circulation［J］.Ann Thorac Surg，2000，69（3）：750.

［6］Ueno T，Lguro Y，Yamamoto H，et al.Serial measurement of serum S－100βprotein as a marker of cerebral damage after cardiac surgery［J］.Ann Thorac Surg，2003，75（6）：1892－1897.