急性腦梗死超早期尿激酶靜脈溶栓治療體會

蔣玉俠

河南商丘市中心醫院神經內科 商丘 476000

我院2005－02－2010－02對23例急性腦梗死患者進行溶栓治療，與同期住院的24例常規治療的腦梗死患者進行比較，評價其有效性和安全性。現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入選47例患者均發病在6h內，并經影像學證實為急性期腦梗死。治療組23例，男14例，女9例，年齡42～75歲，平均（60±10）歲。對照組24例，男13例，女11例，年齡44～76歲，平均（61.5±6.8）歲。2組性別、年齡及神經功能缺損評分比較，差異均無統計學意義（P＜0.05）。入選標準：（1）發病6h內的初次腦梗死患者；（2）無意識障礙及凝視麻痹；（3）頭顱CT檢查排除腦出血，且無與神經功能缺損相對應的明顯低密度改變；（4）年齡＜75歲；（5）4分≤NIHSS評分≤20分；（6）家屬知情并簽署知情同意書。排除標準：（1）治療前收縮壓≥185mmHg（1mmHg＝0.133kPa）或≤90mmHg，舒張壓≥110mmHg或≤60mmHg；（2）近期服用抗凝藥物或在48h內應用肝素或PT、APTT延長；（3）血小板計數≤10萬；（4）3個月內有顱內出血或嚴重的頭部外傷；（5）有顱內出血病史者；（6）血糖≤3.9mmol／L或≥11.1mmol／L；（7）卒中發作時伴有癲癎；（8）1個月內有消化或泌尿系統出血；（9）近期有心肌梗死；（10）其他不適合溶栓的情況。

1.2 方法 治療組一次性應用尿激酶75萬～100萬U＋生理鹽水100mL靜滴，1h滴完。為防止再梗死，溶栓24h后應用抗血小板聚集的藥物，口服拜阿司匹靈片0.2～0.3 g／晚，或應用抗凝藥物，低分子肝素鈣5000U，皮下注射，q12h。7d后拜阿司匹靈劑量調整為0.1g／晚，應用低分子肝素鈣者，改為口服拜阿司匹靈片0.1g／晚，對照組入院后即給予口服拜阿司匹靈片0.2～0.3g／晚，或（及）低分子肝素鈣5000U皮下注射，q12h，7d后拜阿司匹靈調整為0.1 g／晚，應用低分子肝素鈣者，改為口服拜阿司匹靈0.1g／晚。其他治療2組相同，據病情給予減輕腦水腫，改善微循環，控制血壓、血糖，保護腦細胞。

1.3 療效判斷標準 患者治療前及治療后1d、7d、14d進行神經功能缺損評分和療效判定［1］。基本治愈：神經功能缺失評分減少91%～100%，致殘程度0級。顯著進步：功能缺失評分減少46%～90%，，致殘程度1～3級。進步：功能缺失評分減少18%～45%。無效：功能缺失評分減少17%左右。惡化：功能缺失評分增加18%以上或死亡。同時評價溶栓后24h內再梗死及出血轉化情況。

1.4 統計學方法 采用卡方檢驗、t檢驗。

2 結果

2.1 神經功能缺損評分 2組治療前后神經功能缺損情況均有改善，治療組改善更顯著，2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組神經功能缺損評分比較

2.2 治療效果 治療組治療14d后，14例基本痊愈，顯效8例，無效1例，無惡化病例，對照組基本治愈4例，顯效14例，無效4例，惡化2例。2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 2組治療14d效果比較

2.3 并發癥 治療組24h內出血轉化1例；對照組再梗死1例，死亡1例。

3 討論

急性腦梗死病灶由中心壞死區及周圍的缺血半暗帶組成，腦缺血發生后的8～10min內局部缺血組織中心區就開始發生不可逆性壞死，周邊逐漸形成缺血半暗帶，缺血半暗帶和中心壞死區是一個動態的病理生理學變化過程。壞死區由于完全性缺血導致腦細胞死亡，但缺血半暗帶存在側支循環，可獲得部分血液供應，尚有大量可存活的神經元，如果血流迅速恢復使腦代謝改善，損傷就可逆，神經細胞就可存活并恢復功能。因此保護這些可逆性損傷神經元是急性腦梗死治療的關鍵。溶栓治療能使閉塞的血管再通，迅速恢復血流，縮小梗死面積，挽救缺血半暗帶［2］。國內外研究表明，溶栓治療急性腦梗死可以改善患者預后，降低致殘率，提高患者的生活質量。溶栓時間窗主張越早越好，《中國腦血管病防治指南》將溶栓治療時間窗確定為6h內。溶栓藥物之一尿激酶是從新鮮人尿中提取的一種蛋白水解酶，能直接激活纖維蛋白溶酶原，使其成為纖維蛋白溶解酶，水解纖維蛋白，使已形成的血栓溶解［3］，尤其對新鮮血栓療效好。尿激酶劑量的選擇，劑量過小達不到溶栓作用，劑量過大易引起出血，推薦劑量100萬～200萬U。本研究入選病例均6h內發病。腦CT排除顱內出血和低密度影像，亦無早期梗死的影像，給予超早期一次性中等劑量尿激酶75萬～100萬U＋生理鹽水100mL靜滴，1h滴完。治療組治療14d后，14例基本痊愈，顯效8例，出血轉化1例，有效率（基本痊愈＋顯著進步＋進步）95.6%，對照組有效率75%，治療組療效顯著，相對安全。

總之，中等劑量的尿激酶同樣取得顯著療效，降低了出血風險，相對安全，而且價格便宜，適宜基層醫院在嚴格掌握適應證的情況下推廣應用。

［1］中華醫學會神經科分會 .腦卒中患者神經功能缺損程度評分標準（1995）（全國第4屆腦血管病學術會議通過）［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：381－383.

［2］王維治 .神經病學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2001：136－137.

［3］匡培根 .神經系統疾病藥物治療學［M］.2版 .北京：人民衛生出版社，2008：146.