LCP接骨板螺釘和股骨近端交鎖髓內釘在治療中老年骨質疏松性骨折中的應用

吳定宇，王永劍，吳鎮權，曹恒昌，唐向陽

（1.北京大學深圳醫院骨科，廣東 深圳 518036；2.深圳市龍崗區人民醫院骨科，廣東 深圳 518036）

筆者于2006年1月至2009年1月，分別采用LCP接骨板螺釘和股骨近端交鎖髓內釘（PFN）內固定術。治療中老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者98例。現將2種內固定治療方法的臨床療效進行比較分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月至2009年1月，在深圳市龍崗區人民醫院骨科和北京大學深圳醫院治療的中老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折患者98例，男59例，女39例，年齡43～86歲，平均61.8歲。受傷原因：高空墜落傷37例，車禍損傷33例，摔倒致傷28例；按Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型28例，Ⅲ型43例，Ⅳ型13例；按Singh評價：2級8例，3級27例，4級49例，5級14例；合并糖尿病25例，腦血管疾病31例，呼吸系統疾病22例，消化系統疾病8例；合并傷：髕骨骨折27例、腰椎骨折15例、肋骨骨折12例、脛骨骨折11例、骨盆骨折9例、血氣胸7例。所有入選病例均符合唐向陽等［1］在《老年人骨質疏松性骨折的風險預測》中的診斷標準。將98例患者按手術方法的不同分為2組，LCP組45例，采用LCP接骨板螺釘內固定治療；PFN組53例，采用股骨近端交鎖髓內釘內固定治療，2組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

1.2.1 手術方法

患者入院后依據個體情況對患肢行股骨髁上骨牽引或者脛骨結節骨牽引或皮牽引直至骨折復位滿意，完善輔助檢查，對癥處理合并內科疾病與合并傷，麻醉采用腰麻或連續硬膜外麻醉，術前2 h預防性應用抗生素。

LCP組：在骨科手術床上取仰臥位，墊高患側臀及腰背部約30°，取股骨上段外側入路，顯露骨折處與股骨大粗隆部位，清除骨折端軟組織與血腫，粉碎性分離骨折塊可直視下復位。采用拉力螺釘或者克氏針張力帶固定小粗隆區內側、內后側有分離明顯的骨塊及移位較大的骨塊，盡可能的解剖復位和重建股骨距，以獲得骨折愈合后長期穩定性，降低再次骨折風險。鋼絲捆扎股骨干大骨塊，采用自體髂骨植骨有明顯骨缺損者。選擇合適股骨近端解剖鋼板貼附在股骨外側面略偏后，用三爪固定器或克氏針進行臨時固定。C臂X線機透視復位滿意后，在肌下骨膜外插入鎖定鋼板，調整LCP位置合適后，用專用瞄準器在股骨頸內置入3枚松質骨螺釘，在股骨干處鉆孔旋入螺釘。待C臂X線機透視鋼板與螺釘長度及位置準確無誤后，止血、沖洗、逐層關閉切口，常規置負壓引流管引流。

PFN組：骨科手術床，取仰臥位，墊高患側臀及腰背部約30°，復位滿意后于大粗隆近側入路，行5～10 cm縱行切口，顯露骨折處與股骨大粗隆部位，插入一導針于股骨大粗隆頂點稍內側，梨狀窩外側緣，C臂X線機透視證實導針位置正確后，沿導針擴髓，插入主釘，調整主釘方向與深度后，于股骨頸處打入髖螺釘及股骨頸螺釘的導針，側位位于股骨頸中心線，正位位于股骨頸中下1/3處，先擰入股骨頸拉力螺釘，再擰入防旋螺釘，最后行遠端鎖釘。待C臂X線機透視骨折對位與內固定情況滿意后，沖洗、逐層關閉切口，置負壓引流管。

1.2.2 術后處理

術后48 h，2組常規抗生素預防感染，盡可能降低異物植入手術并發感染率，并持續進行合并癥及內科疾病對癥治療。術后堅持指導肢體的功能鍛煉，避免廢用性萎縮和深靜脈血栓形成，術后2 d內，待引流量＜50 mL·d-1時可拔管處理，3 d后可給予適當股四頭肌舒縮鍛煉，被動活動髖膝關節，30 d后可下地不負重鍛煉，待X線片復查顯示骨痂形成可部分負重，顯示骨折愈合后可完全負重。

1.3 評定標準

參照Harris髖關節功能評分標準，優良率=［（優+良）例數/總例數］×100%。見表1。

表1 髖關節功能評定標準

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 髖關節功能

98例患者隨訪18～24個月，平均20個月，均無1例嚴重并發癥與死亡發生。LCP組骨折愈合時間為3～8個月，平均3.9個月，優良率為82.2%。PFN組骨折愈合時間為3～9個月，平均3.8個月，優良率為79.2%。2組優良率比較差異無統計學意義（χ2=1.08，P＞0.05）。見表2。

表2 2組髖關節功能比較

2.2 手術指標

PFN組的手術時間、術中出血量及切口長度與LCP組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組手術指標比較

2.3 并發癥

LCP組：內固定松動或斷裂3例，靜脈血栓3例，髖內翻4例，并發癥發生率20.41%。PFN組：內固定松動或斷裂1例，靜脈血栓1例，髖內翻1例，并發癥發生率6.12%。2組并發癥發生率比較差異有統計學意義（χ2=4.35，P＜0.05）。

3 討論

中老年股骨粗隆間骨折是常見的髖部損傷，臨床上對其多主張早期手術治療，以利于早期功能鍛煉，減少并發癥和提高日后生活質量。如何選擇合適的手術方案是提高患者生活質量與減少并發癥的關鍵。LCP作為一種新的內固定器，其采用自攻設計的螺釘，不僅使手術操作簡單易操作，還增強了螺釘的拔持力。李永忠等［2］的研究中表明LCP在治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折時具有解剖設計、操作方便、間接復位、保護血供、角度穩定、整體牢靠等優點。楊春等［3］表明鎖定鋼板治療老年骨質疏松性股骨粗隆周圍骨折，較其他鋼板有顯著優越性，但不足之處在于：不可變更螺釘與鋼板間方向，不可隨意調節進釘方向，進釘靈活性受限，對術者技術要求較高及價格偏高。

PFN屬髓內固定系統，其不僅具有Gamma釘彎矩小，滑動加壓，力臂短等優點，還因防旋髖螺釘增加，使得骨折段抗壓、防旋及抗拉能力加強。與LCP相比，PFN可更靠近股骨距，可降低骨折處的剪切力，加強股骨的張力，有效避免骨折端的旋轉移位及保護血供等。同時，PFN還因操作簡單、對機體損傷小及手術時間短等特點，使得其更適合老年患者。本研究PFN組的手術時間、術中出血量及切口長度與LCP組相比，均P<0.05，有明顯優勢。而PFN主釘遠端凹槽的特殊設計，有效防止了股骨干骨折的發生。本研究2組骨折愈合時間及髖關節功能恢復上無明顯差異，結果與徐寶友等［4］的研究一致。董桂賢等［5］指出，股骨近端鎖定鋼板和PFN治療老年股骨轉子間骨折Evans I—Ⅲ型可以獲得相同的臨床效果，但股骨近端鎖定鋼板更適合于Evans IV型骨折。

綜上所述，雖2組的臨床效果相近，均為治療中老年骨質疏松性骨折的有效方法，但PFN可更靠近股骨距，可降低骨折處的剪切力，加強股骨的張力，有效避免骨折端的旋轉移位及保護血供等，不需要在術后進行輔助外固定，有利于術后早期功能鍛煉。同時，PFN還因操作簡單、對機體損傷小、出血少及手術時間短等特點，使得其能夠最大程度地降低手術對中老年患者機體的打擊，保證術后有相對穩定的全身和局部情況，利于機體康復和骨折愈合，患者耐受程度高。因此筆者認為PFN相對適用廣泛，更適用于中老年性骨質疏松患者。

［1］唐向陽，陳平，吳定宇，等.老年人骨質疏松性骨折的風險預測［J］.中國骨與關節損傷雜志，2006，21（6）：450-451.

［2］李永忠，林華，劉超，等.鎖定加壓鋼板治療老年骨質疏松性股骨粗隆間骨折的療效分析［J］.中國中醫骨傷科雜志，2011，19（3）：36-37.

［3］楊春，朱裕成，楊太明，等.鎖定鋼板治療老年骨質疏松性股骨粗隆周圍骨折療效分析［J］.中國骨與關節損傷雜志，2009，24（12）:1107-1108.

［4］徐寶友，徐忠.LCP與PFN治療股骨轉子間骨折的比較分析［J］.浙江創傷外科，2010，15（1）:91-92.

［5］董桂賢，張寧，孫建華，等.股骨近端鎖定鋼板和股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間骨折比較［J］.臨床骨科雜志，2010，13（6）：640-641.