3種方法治療輸卵管妊娠后的生育結(jié)局及影響因素分析

溫如玉，譚布珍

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006）

輸卵管妊娠是最常見的一種異位妊娠，占異位妊娠的95%～98%［1］，近年來發(fā)病率呈上升趨勢，隨著陰道B超、定量β-HCG檢測，以及臨床醫(yī)師的警慎性的提高，多數(shù)異位妊娠患者均能得到早期診斷及治療，而異位妊娠的診治重點也從挽救患者生命轉(zhuǎn)向保留患者生育能力。不同的方法對于輸卵管妊娠患者的生育結(jié)局如何？本研究回顧性分析了南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科168例有生育要求的首次輸卵管妊娠患者，經(jīng)輸卵管根治性手術(shù)、輸卵管保守性手術(shù)治療和藥物治療后，隨訪12個月，觀察不同的治療方法對再次妊娠結(jié)局的影響。同時分析盆腔粘連對生育結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年1月至2011年1月因異位妊娠在南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科接受保守性手術(shù)和藥物治療的患者168例。年齡19～34歲，均為男方精液正常、夫妻生活正常、有生育要求的首次異位妊娠者，剔除有不孕病史、既往有慢性盆腔炎病史、子宮內(nèi)膜異位癥病史的患者，168例中根治性手術(shù)治療47例，保守性手術(shù)治療41例，藥物性治療80例。其中保守性手術(shù)中存在致密盆腔粘連并同時行盆腔粘連分解術(shù)的患者為27例，術(shù)中無盆腔粘連或僅存在膜樣粘連的患者為14例。

1.2 治療方法

根據(jù)患者年齡、意愿、血清人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）水平、妊娠部位、盆腔包塊大小、盆腔積液多少、生命體征情況、腹痛情況、有無藥物治療禁忌等決定手術(shù)治療或者藥物治療。手術(shù)治療患者根據(jù)術(shù)中探查所見輸卵管破壞程度，以及患者意愿，選擇保守性手術(shù)治療或者根治性手術(shù)治療。

根治性手術(shù)治療組：開腹或腹腔鏡下切除患側(cè)輸卵管。

保守性手術(shù)治療組：開腹或腹腔鏡下切開患側(cè)輸卵管，清除異位妊娠組織，保留患者輸卵管，并于輸卵管系膜注射MTX 50 mg，術(shù)后監(jiān)測血β-HCG至正常。

藥物治療組：選用米非司酮聯(lián)合MTX治療方法。米非司酮50 mg，2次·d-1，連續(xù)3～5 d，MTX 50 mg肌內(nèi)注射，一周2次，共用3～4次，其間每3天監(jiān)測β-HCG至正常，每1～2周監(jiān)測彩超至正常（病情變化隨時監(jiān)測）。

1.3 隨診方法

治療后每例患者隨訪24個月，隨訪方式為門診隨訪和電話隨訪，主要為電話隨訪，隨訪內(nèi)容為再次妊娠情況，恢復(fù)情況等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS軟件包進行分析。各組間數(shù)據(jù)比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生育結(jié)局

168例患者中，保守性手術(shù)治療組及藥物性治療組中，宮內(nèi)妊娠率分別是43.9%和50.0%，2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；根治性手術(shù)治療組的宮內(nèi)妊娠率為25.5%，明顯低于前2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但是重復(fù)異位妊娠率根治性手術(shù)組為4.3%，低于保守性手術(shù)治療組及藥物性治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），后兩者分別為19.5%和13.8%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 3種治療方法后生育結(jié)局的比較

2.2 盆腔粘連對生育結(jié)局的影響

保守性手術(shù)治療患者中存在盆腔致密粘連者占65.9%，其宮內(nèi)妊娠率為22.2%，重復(fù)異位妊娠率為25.9%，不孕率為51.9%，無盆腔粘連或膜樣粘連組占34.1%，其宮內(nèi)妊娠率為85.8%，重復(fù)異位妊娠率和不孕率均為7.1%，盆腔致密粘連組的不孕率及重復(fù)異位妊娠率明顯高于無粘連或膜樣粘連組，而妊娠率前者明顯低于后者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 保守性手術(shù)治療中有無盆腔粘連對生育結(jié)局的影響比較

3 討論

3.1 輸卵管妊娠治療方法的選擇

異位妊娠的治療包括期待療法、藥物療法和手術(shù)治療，目前，期待療法的療效尚無法充分地評價，手術(shù)治療方式包括根治性手術(shù)和保守性手術(shù)，隨著敏感的β-HCG、經(jīng)陰道超聲及腹腔鏡技術(shù)的推廣，以及臨床醫(yī)師對異位妊娠的警惕性提高，80%的異位妊娠患者在異位妊娠包塊未破裂的早期得以診斷［1］，對于有生育要求的輸卵管妊娠的患者，治療時應(yīng)充分考慮患者的再生育要求［2］。保守性手術(shù)治療和藥物治療均保留了輸卵管，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會的A級結(jié)論是：雖然保守性手術(shù)治療與藥物治療相比，血β-HCG回復(fù)到正常的時間較短，但是在總體輸卵管保護、輸卵管通暢、再次異位妊娠及宮內(nèi)妊娠等方面相當(dāng)，在生育能力上均優(yōu)于根治性手術(shù)［3］。但由于保留下來的輸卵管在功能上有一定的欠缺，因此再次異位妊娠的機率較根治性手術(shù)高。對于保守性手術(shù)治療和藥物治療患者，再次妊娠時要早期B超監(jiān)測，以排除再次異位妊娠。本研究表明，保守性手術(shù)治療和藥物治療的宮內(nèi)妊娠率、再次異位妊娠率及不孕率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，兩者與根治性手術(shù)比較，宮內(nèi)妊娠率均高于后者，不孕率均低于后者，而再次異位妊娠率卻高于后者。這與美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會結(jié)論一致，也與國內(nèi)報道一致，靳國榮［4］的研究認為MTX藥物治療和輸卵管開窗取胎術(shù)對生育功能的影響優(yōu)于輸卵管切除術(shù)。楊文蘭等［5］用Cox回歸排除了影響治療選擇的因素，結(jié)果保守性手術(shù)及藥物治療再次異位妊娠率高于根治性手術(shù)。

3.2 盆腔粘連對妊娠結(jié)局的影響

輸卵管在運輸受精卵過程中起著至關(guān)重要的作用。輸卵管妊娠最常見的原因是輸卵管炎或輸卵管周圍炎癥，炎癥可引起的輸卵管管芯狹窄、輸卵管與周圍器官粘連、輸卵管結(jié)構(gòu)扭曲變形、以及輸卵管纖毛蠕動功能受損，這些最終影響輸卵管拾卵及運送卵子的能力，導(dǎo)致輸卵管妊娠。因此，盆腔致密粘連是影響生育功能的主要因素。本研究剔除有不孕病史、既往有慢性盆腔炎病史、子宮內(nèi)膜異位癥病史的患者，考慮盆腔粘連為異位妊娠病灶反復(fù)出血，機化而產(chǎn)生。本研究表明存在盆腔致密粘連組的宮內(nèi)妊娠率明顯低于無盆腔粘連組，而不孕率及再次異位妊娠率，前者明顯高于后者。這與國內(nèi)、外的文獻結(jié)果一致，戚桂杰等［6］認為異位妊娠術(shù)中輸卵管粘連評分可作為預(yù)測術(shù)后再次異位妊娠的重要指標(biāo)。A.Jean等［7］認為盆腔炎癥是異位妊娠最重要的危險因素。因此，對于已發(fā)生輸卵管破裂或流產(chǎn)的患者，應(yīng)爭取早行保守性手術(shù)，手術(shù)中重視預(yù)防和處理盆腔粘連，對于輸卵管破壞嚴重的輸卵管可考慮行輸卵管切除術(shù)，避免術(shù)后再次異位妊娠的風(fēng)險。

綜上所述，治療輸卵管妊娠的方法應(yīng)根據(jù)患者的再生育意愿、病情、生命體征、盆腔包塊的大小、盆腔積液的多少、β-HCG水平、有無藥物禁忌等綜合考慮手術(shù)治療還是藥物治療，根據(jù)術(shù)中輸卵管破裂的嚴重程度及患者的意愿考慮行根治性手術(shù)還是保守性手術(shù)，術(shù)中應(yīng)重視預(yù)防和處理盆腔粘連，盡量解除不孕的隱患，對有再生育的患者進行生育評估指導(dǎo)，針對盆腔狀態(tài)找出最佳方案。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：105.

［2］韓敬紅，關(guān)菁，沈琮，等.異位妊娠患者保留生育功能的處理［J］.中國婦產(chǎn)科臨床雜志，2004，5（1）：27－29.

［3］The American College of ostetricians and gnecologists medical management of ectopic pregnancy［J］.Ostet Gynecol，2008，111（6）:1479-1485.

［4］靳國榮.卵管妊娠不同治療方法對生育功能的影響［J］.中國婦幼保健，2011,26（9）:1364-1365.

［5］楊文蘭，賈平英，張運平，等.輸卵管妊娠不同方法治療后再次妊娠的探討［J］.現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展，2008，17（3）：178-181.

［6］戚桂杰，沈浣，鹿群，等.腹腔鏡兩種術(shù)式及輸卵管粘連評估對輸卵管妊娠腹腔鏡術(shù)后再次妊娠結(jié)局的影響［J］.中國婦幼保健，2011，26（10）：1517-1519.

［7］Jean A，Bouyer P.Risk factor for estraulerine pregnancy in women using an intrauterine device［J］.Fertil Steril，2007，74（5）：899-900.