乳腺癌術后上肢淋巴水腫的護理干預及效果評價

石 嵐，吳毓東，徐衛英，王 芹

（江西省腫瘤醫院乳腺科，南昌 330029）

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，在歐美等國家已成為女性腫瘤的首位，在我國乳腺腫瘤的發病率也呈逐年上升趨勢［1］。外科治療是乳腺癌綜合治療中的重要組成部分，腋窩淋巴結清掃是乳腺癌改良根治術的必要步驟，多級淋巴結被徹底清掃干凈,可有效地預防術后復發和原發灶的轉移。但手術破壞腋窩淋巴系統，導致上肢組織內淋巴液回流障礙，是乳腺癌術后常見慢性并發癥，其發病率為10%～30%［2］，造成患者外觀異常、乏力、反復感染和上肢功能障礙［3］。為此，筆者通過對280例乳腺癌術后發生上肢淋巴水腫的患者分組進行不同的護理干預，比較護理干預前后術側上肢水腫程度變化、患肢感染及肢體功能恢復情況，并對其進行效果評價。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月至2011年12月江西省腫瘤醫院乳腺科行乳腺癌手術的患者1492例，均為女性。其中乳腺癌術后1個月內出現上肢淋巴水腫的患者280例，發生率為18.8%。將280例患者按水腫發生時間先后順序進行編號，單號為常規組，雙號為干預組。常規組140例，年齡28～67歲，中位年齡46歲。其中左側水腫74例，右側水腫66例。文化程度：文盲12例，小學28例，初中36例，高中及以上者64例；病理組織學分型：非浸潤性癌42例，浸潤性癌98例；手術方式：根治術23例，改良根治術114例，保乳術3例；患肢水腫分級：輕度96例（68.6%），中度31例（22.1%），重度13例（9.2%）。干預組140例，年齡31～65歲，中位年齡47歲。其中左側水腫78例，右側水腫62例。文化程度：文盲8例，小學31例，初中42例，高中及以上者59例；病理組織學分型：非浸潤性癌39例，浸潤性癌101例；手術方式：根治術26例，改良根治術109例，保乳術5例；患肢水腫分級：輕度94（67.1%），中度33例（23.5%），重度13例（9.2%）。2組患者年齡、文化程度、病理分型、患肢水腫分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 護理方法

常規組按護理常規，抬高患肢，患側上肢發生水腫后行向心性按摩，指導患者進行患肢爬墻、摸耳等練習。干預組根據患肢淋巴水腫程度選擇性地采取護理干預措施。1）手部皮膚護理。為患者進行手部皮膚清潔，1～2次·d-1，由手指向肩關節方向輕輕進行清洗，必要時使用沐浴露。手法輕柔細膩，防止皮膚破損，沐浴露要沖洗徹底。清潔后用柔軟棉質毛巾吸干水分后涂抹無刺激性潤膚霜，使皮膚保持濕潤，預防皮膚纖維化及感染。2）手法促淋巴回流。首先按摩患肢水腫最嚴重附近正常功能的淋巴管以改善淋巴回流，然后從遠心端向近心端方向按摩患肢［4］。具體操作方法：先評估患肢水腫情況，觀察皮膚完整性有無受損，患者取平臥位，施護者用手掌大魚際輕輕從耳后、側頸部向鎖骨淋巴區，從切口上向健側胸部、從切口下及腋下向腹股溝淋巴結區，從上臂內側向肘外側、背側至三角肌上方進行按摩。患者改為側臥位，由肩背部自患側向健側按摩，由患側手背及手掌向前腕、肘窩、手臂外側至肩部輕輕進行叩、拍、推壓，皮膚較薄易損傷處注意保護，可墊一柔軟毛巾再進行。每個方向輕叩或輕拍3～5次后再推壓3～5次。3）多層繃帶加壓包扎［4］。中、重度患者先將肢體穿上棉質的袖套墊，以保護皮膚及骨性突起及深層的血管神經，然后用彈性繃帶從手腕向上環行包纏至肩部，再在腕、肘、上臂依次套上彈力網狀繃帶。每日配帶1 h以上。4）配合呼吸運動進行手功能主、被動鍛煉，正確的運動可以幫助淋巴回流代償系統的建立［3］。根據傷口恢復情況制定鍛煉計劃，循序漸進，傷口未愈合時，活動集中在患側手指、掌、腕、肘，并可根據病情作肩部上提等主動運動，傷口愈合后配合體操形式增加肩和肩關節、頸部的各種方向運動，并配合有節律的深呼吸以促進淋巴液回流，肌肉收縮運動時深吸氣，放松運動時將氣體緩緩呼出，早晚各練習1次，由每次15～20 min逐漸增加至30 min。重度水腫患者傷口愈合后由專職護士先協助患肢進行全關節范圍被動活動，待腫脹減輕、患肢功能漸漸恢復后再行主動運動，同樣運動時配合肌肉收縮運動時深吸氣，放松運動時將氣體緩緩呼出。5）抬高患肢。臥床時患肢下墊軟枕，高于胸壁水平，利于淋巴回流。6）教育干預。包括相關知識介紹、相關護理方法的掌握、飲食配合、淋巴水腫的自我護理管理［5］等。治療3個月后，對2組患者的護理效果、護理前后水腫周徑差值、上肢功能恢復及患側上肢感染情況（皮膚感染的診斷標準按衛生部《關于印發醫院感染診斷標準（試行）》[衛醫發（2001）2號]執行）進行比較。

1.3 淋巴水腫的測量及分級標準

1）水腫測量［6-8］，采用周長測量法。于患肢腕橫紋處、腕上10 cm處、肘部及肘上10 cm處分別測量其周徑與健側對比。2）水腫分級標準［8］。輕度水腫：患側上肢周徑比健側粗＜3 cm，多限于上臂近端；中度水腫：患側上肢周徑比健側粗≥3～6 cm，水腫范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；重度水腫：患側上肢水腫最明顯處的周徑比健側粗＞6 cm，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關節活動受限。

1.4 護理效果評價方法

護理3個月后進行患健側差值比較，減少＞75%以上者為優，減少75%～50%者為良好，減少＜50%～25%者為有效，減少＜25%者為無效。

1.5 上肢功能評定標準

優：上舉患肢與健肢相差不超過5 cm，外展、旋轉與健肢相差不超過15°；良：上舉患肢與健肢相差＞5～10 cm，外展、旋轉與健肢相差10°～30°；差：上舉患肢與健肢相差＞10 cm，外展、旋轉與健肢相差＞30°。

1.6 統計學方法

2 結果

護理干預3個月后，2組患者護理效果的比較見表1，雙上肢周徑差值的比較見表2，患側上肢功能恢復及患側上肢感染情況的比較見表3。

表1 2組患者護理效果的比較

表2 2組患者護理前后雙上肢周徑差值比較 ,cm

表3 2組患者患肢功能恢復及患側上肢感染情況的比較

3 討論

乳腺癌術后上肢淋巴水腫是乳腺癌術后的常見并發癥，其發生率為10%～30%［2］。乳腺癌術后上肢淋巴水腫是一慢性過程，可分為淋巴液蓄積、脂肪組織增生以及纖維化3個階段。

向心性按摩是由指端向肩部按摩促使組織液向心回流，在輕、中度水腫患者中具有一定的護理效果，是由于促進了上肢深、淺脈管之間的交通支開放，從而起到了一定的代償作用。但重度水腫患者上肢缺乏有效的交通支開放，易使淋巴液在上臂聚集，故對重度水腫患者護理效果不佳。使用手法促進淋巴回流是較為有效的緩解淋巴水腫的方法。通過輕柔的推壓及叩拍促使淋巴液流動，首先刺激周圍沒有淋巴水腫的區域，然后再推壓叩拍患肢使得淋巴液向其他區域流動，每次護理時間在1 h左右。乳腺癌術后并發淋巴水腫早期無皮下組織纖維化之前通過引流淋巴，可促進淋巴靜脈廣泛交通支開放，促進淋巴向心流動，可通過護理干預建立代償而有效地減輕癥狀。

手法促淋巴回流護理后患肢立即纏繞彈力繃帶。彈力繃帶的使用可以使患肢在運動時受到一定壓力，促進靜脈回流及組織間液體的流動和吸收，而夜間輕微的壓迫包扎則有利于水腫減輕狀態的維持［3］。在實踐中發現，輕度上肢淋巴水腫通過建立代償及功能鍛煉可獲得較好療效，因此，術后早期出現的輕度淋巴水腫可不需使用加壓包扎。

乳腺癌患者術后及化療致使機體免疫功能下降，易感性增加。淋巴液富含蛋白質，是細菌良好的培養基；蚊蟲叮咬、皮膚不慎損傷都可造成感染，并且不易愈合；反復皮膚感染，易致組織增生及纖維化，導致淋巴水腫癥狀難以改善甚至加重。本研究中常規組患者淋巴管炎引起原因不明，皮膚感染為化療后免疫力下降、蚊蟲叮咬、皮膚外傷引起。淋巴管炎經抗生素、物理治療治愈；皮膚感染經外涂消炎軟膏，皮下注射升白細胞藥物治愈，但局部組織增生形成纖維化。所以，加強教育干預，加強皮膚護理，改善皮膚質量顯得尤為重要。

淋巴水腫患者術后功能鍛煉是改善淋巴水腫癥狀、促進肢體功能恢復的重要護理措施。淋巴水腫早期患者手指靈活性下降，主訴上肢沉重、上舉困難，活動強度、頻度要小于一般患者，要特別指導手指靈活性鍛煉。重度水腫患者往往因為上舉及旋轉困難而達不到功能恢復的目的，因此要護理人員協助進行被動運動。通過體操運動韻律配合呼吸節律（深呼氣及深吸氣）可促進外周淋巴液向心回流，減輕外周肢體水腫程度，并且增加血液及組織帶氧量，增加活動耐力，從而提升功能鍛煉效果，達到上肢功能恢復良好。

有文獻報道：乳腺癌術后上肢淋巴水腫通過抬高患肢，使其高于心臟水平，血液易從高處流向低處，可有效地促進淋巴回流和靜脈回流［3］。抬高患肢，是一項簡單易行的護理常規措施，在研究中干預組沿用了這一措施。具體的有效程度還要在將來的實際工作中進一步進行比較。

上肢功能評定方法是在目前尚無統一的評定標準的情況下，本研究根據乳腺癌術后患者實際上肢功能恢復情況進行劃分與評價，并不斷修正評定方案，最終采用了現在的方法。患者高矮胖瘦不同，在自身肢體功能正常的情況下，健患肢進行比對，能較好地反映患肢功能恢復情況。

對乳腺癌術后患者加強教育干預，以提高患者自我護理能力［9］。如患側上肢不能長時間下垂、不能提重物、不能在患側上肢手臂測血壓及靜脈穿刺以免加重患側上肢淋巴水腫等。功能鍛煉要持之以恒，囑患者出院后也要堅持進行鍛煉，達到患側上肢功能的最大恢復。學會自我觀測上肢周徑的變化，識別感染的早期癥狀及體征等相關知識的教育，使患者能夠重視淋巴水腫，加強與醫護人員合作程度，及時采取護理措施，提高療效。

總之，手部皮膚護理、手法促淋巴回流、多層繃帶加壓包扎、配合呼吸運動進行手功能鍛煉、抬高患肢、教育干預等綜合護理干預優于常規護理，能有效地改善乳腺癌術后早期發現的上肢淋巴水腫癥狀，促進上肢功能恢復，控制上肢淋巴水腫感染的發生。

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