持續緩慢血液濾過透析治療重型肝炎并腎功能衰竭及護理

應淑媚，黃 艷

（南昌市第九醫院ICU，南昌 330002）

血液透析可去除血氨、假性神經遞質、γ-氨基丁酸等小分子物質，血液濾過可去除中分子物質和細胞因子等中等分子量物質，故持續緩慢血液濾過透析（CHDF）對大、中、小分子量的毒素均有清除功能，可防止多器官功能不全。其優點為治療過程緩慢持續進行、可在床旁操作、適用于不宜搬動的危重患者。南昌市第九醫院于2009年2月至2010年7月對重型肝炎并腎功能衰竭患者進行CHDF治療收到了較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重型肝炎并腎功能衰竭患者67例均符合《病毒性肝炎防治方案》［1］的診斷標準，其中男41例，女26例，年齡21～65歲，平均年齡41.5歲。將67例患者根據是否進行CHDF治療分為治療組和對照組，2組患者一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較 例

1.2 治療方法

對照組采用保肝、退黃、利尿、抗感染等內科治療。

治療組在內科治療基礎上加行CHDF治療：采用日本株式醫學會社8900型血液濾過機，血液濾過管路采用可樂麗醫療株式會社KHP-89CHDF管路，濾過膜面積0.6 m2。建立深靜脈血管通路，其中股內雙腔留置導管27例，股內三腔留置導管8例。

1.3 觀察指標

動態監測2組治療前后腎功能、電解質，比較2組患者治療前后的臨床療效及生活質量。

1.4 評判標準

根據患者臨床癥狀、腎功能及血電解質、酸堿平衡紊亂恢復情況評判臨床療效。顯效：臨床癥狀消失或明顯改善，血清肌酐、尿素氮下降到正常，電解質、酸堿平衡紊亂恢復正常；有效：臨床癥狀改善，血清肌酐、尿素氮下降小于40%、大于30%，電解質、酸堿平衡紊亂基本正常；無效：臨床癥狀部分改善或不明顯，血清肌酐、尿素氮下降小于30%，電解質、酸堿平衡紊亂未恢復正常。有效率=［（顯效+有效）例數］/總例數×100%。

參考生活質量核心量表［2］，采用問卷調查方式對患者生活質量進行評分，得分越高示生活質量越好。

1.5 統計學方法

1.6 護理方法

1.6.1 術前護理

1）治療前準備：根據患者凝血情況遵醫囑用40 mg肝素鈉溶于2000 mL生理鹽水中預沖管路。用80 mg肝素鈉溶于20 mL生理鹽水中在治療過程中使用，以延長血液濾過透析時間。本組患者均采用后稀釋法抗凝。遵醫囑采血檢查血常規、出凝血時、腎功能、電解質及動脈血氣分析，給予心電監護監測體溫、脈搏、呼吸、血壓，檢查機器性能。

2）心理護理：治療前充分評估患者心理狀況，護士要用通俗易懂的語言詳細向患者及其家屬做好解釋工作。根據不同心理狀況針對性地給予開導、安慰，講明CHDF治療的必要性、治療過程及術中保證，使其以積極的心態配合治療。

1.6.2 治療中護理

1）建立血管通路：血液通路通暢是保證CHDF治療成功的關鍵。本組患者均采用股靜脈置管，因其濾過過程中血流量充足、穩定、安全。

2）嚴格無菌操作：護理過程中加強消毒、隔離措施，護理人員戴口罩、帽子，嚴格洗手，在建立、連接血管通路時嚴格進行導管出口、接頭的消毒。置換液現用現配。接口處用肝素妥善封管，嚴格消毒，用無菌敷料覆蓋，以防止污染。

3）密切監護：體外循環初始引血時血流量一般在40 mL·min-1,20 min后則將血流量升至120～150 mL·min-1進行治療，可有效避免呼吸困難、焦慮等機體不良反應。因此在治療過程中應用心電監護儀嚴密觀察生命體征及設定參數的變化［3］，密切監測入量與出量是否平衡，避免出現血流量波動過大及濾水過快現象。

4）置換液的正確使用：嚴格按無菌技術配置置換液，結合患者情況調節水、電解質成分。將3500 mL復方氯化鈉注射液加210 mL碳酸氫鈉加注射液35 mL 50%葡萄糖注射液裝入3 L袋中。每2 h監測電解質1次，每4 h監測動脈血氣分析1次，根據結果適當調整方案。通過自動裝置加溫。治療過程中專人看守，防止置換液走空，根據患者心、肺、腎功能合理安排置換液輸入。

1.6.3 術后護理

治療結束后導管妥善固定，繼續監測生命體征，穿刺肢體不宜彎曲、用力以防留置管脫落及局部滲血等，減少導管相關并發癥對保證治療順利進行有重要作用。病房每日空氣消毒，開窗通風，靜脈置管處每日消毒。加強基礎護理，預防皮膚、口腔、呼吸系統感染［4］。

2 結果

1）治療組治療前后腎功能指標有明顯變化，提示采用CHDF治療患者腎功能有明顯好轉，見表2。

2）CHDF治療前后電解質指標有明顯變化，見表3。

3）2組臨床療效比較，見表4。

4）治療組與對照組治療前后生活質量比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療后2組生活質量比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表2 2組治療前后腎功能指標的比較 ，c/（mmol·L－1）

表3 2組治療前后電解質指標的比較 ，c/（mmol·L-1）

表4 2組臨床療效比較 例

表5 2組治療前后生活質量評價比較 ，分

3 討論

重型肝炎患者肝細胞大量變性、壞死，解毒功能明顯降低，大量有毒物質在體內沉積，最終引起腎、腦等多器官功能衰竭，內科治療病死率在80%以上［5］。CHDF治療是目前國內應用較為廣泛的人工肝支持系統。本文資料亦顯示經CHDF治療后，患者腎臟功能明顯改善。為使CHDF患者盡快恢復健康，護士必須具有良好的專業素質，做到精益求精，熟練掌握患者的觀察與護理，具備敏銳觀察力和準確快速的反應能力，保證患者治療的順利進行，從而提高CHDF治療療效，積極挽救患者生命，提高其生存質量。

隨著透析技術的發展和普及，越來越多的生命得到挽救，生存期大為延長。但由于患者對疾病的認識及對CHDF治療原理、操作方法、預后等方面缺乏了解，這些負面情緒嚴重影響患者的治療和生活質量。因此能及時了解其心理動態，采取積極的心理護理措施，對其負面情緒進行疏導，減輕患者心理應激，提高應對能力，尤為重要。提高患者生活質量已成為治療的主要目的之一。

CHDF治療能模擬腎小管重吸收功能，改善組織氨代謝，保持水、電解質、酸堿平衡。對于緩解急性腎功能衰竭高血鉀、代謝性酸中毒等效果顯著。臨床上使用人工肝支持系統治療重型肝炎及其并發癥已取得了顯著療效，明顯降低了重型肝炎的病死率，大大提高了患者的搶救成功率、生存率。醫護協力合作必不可少，在配合治療過程中護理工作質量直接影響CHDF治療成敗及效果［6］。

［1］中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會.病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329.

［2］許軍，胡敏燕，楊云濱，等.健康測量量表SF-36［J］.中國行為醫學科學，1999，8（2）：150-152.

［3］梅碧琪，鄧云珍，陳琪爾，等.28例人工肝支持系統治療重型病毒性肝炎的護理［J］.實用護理雜志,2006,16（9）:17-18.

［4］趙惠，李貽文.人工肝血漿置換術不良反應的觀察及護理［J］.護理學雜志，2005,20（7）：28-29.

［5］李紹白.肝臟病學［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2003：605-607.

［6］楊宇清,蔡立華.聯合人工肝支持系統治療急性肝衰竭護理［J］.中國實用護理雜志,2007，23（Z2）:83-84.