糖尿病自我管理培訓指導網絡對2型糖尿病患者自我效能的影響研究

謝 波，鞠昌萍，孫子林，韓 晶，劉莉莉

糖尿病自我管理培訓指導網絡對2型糖尿病患者自我效能的影響研究

謝 波，鞠昌萍，孫子林，韓 晶，劉莉莉

目的 評價糖尿病自我管理培訓指導網絡對2型糖尿病患者自我效能的影響。方法 將196例2型糖尿病患者根據入院順序分為試驗組124例和對照組72例。試驗組采用自我管理培訓指導網絡模式，即給予初期為期5個半天的糖尿病集中培訓加后續的強化隨訪 (包括活動、電話、短信、網絡等方式);對照組采用常規的糖尿病教育，即給予分次糖尿病教育指導和后續的定期隨訪。于入組時、入組后6個月、12個月采用糖尿病自我效能量表評價糖尿病患者的自我效能水平，使用編制的調查問卷記錄患者的一般情況、糖化血紅蛋白等資料，進行不同教育模式對自我效能的影響分析。結果 試驗組患者入組時、隨訪6個月、隨訪12個月的自我效能得分分別為 (7.5±1.3)分、(8.3±1.1)分、(8.2±1.2)分，對照組患者分別為 (7.2±1.1)分、(7.9±0.9)分、(7.5±0.8)分，入組時兩組比較差異無統計學意義 (P＞0.05)，隨訪6個月、12個月兩組比較差異均有統計學意義 (P＜0.05)。試驗組患者入組時、隨訪6個月、隨訪12個月的糖化血紅蛋白水平分別為 (8.7±2.1)%、(6.7±1.0)%、(7.1±1.2)%，對照組患者分別為 (9.2±2.2)%、(7.5±1.4)%、(7.6±1.1)%，入組時兩組比較差異無統計學意義 (P＞0.05)，隨訪6個月、12個月兩組比較差異均有統計學意義 (P＜0.05)。自我效能得分與糖化血紅蛋白水平呈負相關 (r=－0.14，P＜0.05)。結論 糖尿病自我管理培訓指導網絡模式在改善2型糖尿病患者的自我效能方面更有效。

糖尿病，2型;自我管理;自我效能;影響

糖尿病及其并發癥的綜合預防與治療是一個重大的公共衛生問題。由于糖尿病是一種可防、可控、不可治愈的慢性、非傳染性、終生性疾病，需要患者承擔起疾病的長期自我管理任務。患者行為改變被認為是衡量糖尿病自我管理教育 (diabetes mellitus self－management education，DMSE)成功與否的標志之一［1］。而自我效能是健康行為改變最佳的提示因子［2］。根據Bandura等［3］的社會認知學理論，人具有通過自己的行動產生效果的力量。不同領域的實證研究表明，自我效能感與行為及績效有重要關系［4－5］。本研究旨在探討糖尿病自我管理培訓指導網絡對2型糖尿病患者自我效能的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究對象來源于江蘇省衛生廳課題2型糖尿病自我管理培訓指導網絡項目中某三級甲等醫院內分泌科2007年觀察的196例2型糖尿病患者，根據入院順序將其分為試驗組124例和對照組72例。納入標準:(1)符合1999年世界衛生組織 (WHO)修訂的2型糖尿病診斷標準;(2)可定期前來隨訪;(3)知情同意。排除標準:(1)合并嚴重心、腦、腎、眼、足和神經病變并發癥 (如增殖性視網膜病，腎病Ⅳ期，嚴重心腦血管系統疾病);(2)有精神異常的患者;(3)同時患有腫瘤，近半年內接受放療、化療患者;(4)正在參加其他研究課題的患者。兩組患者的性別、年齡、病程、工作狀況、文化程度、醫療保障類型及經濟收入水平等一般資料間差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)。

1.2 干預方法 試驗組采用自我管理培訓指導網絡方案，對照組采用常規的糖尿病教育方案。(1)試驗組的自我管理方式由短期集中強化教育和后續的強化隨訪構成。給予試驗組患者自編教材，在專用教室接受連續5個半天的糖尿病自我管理教育。教育的內容涵蓋理論與實踐，包括糖尿病基礎知識以及血糖監測、足部護理、健康營養餐、運動等實踐技能。此外，患者接受每周1次的短信、每月1次的電話提醒，每季度參加1次糖尿病自我管理沙龍，并可自由瀏覽糖尿病自我管理網站的相關信息進行相關咨詢。患者在1個月、3個月、6個月、12個月到門診各隨訪1次，研究者根據患者記錄和監測結果進行個體化的自我管理教育指導，以進一步強化自我管理的效果。(2)對照組的教育方式由常規的分次教育和定期隨訪構成。患者在專用教室接受每周1次、每次半天、5周為一周期的分次糖尿病教育。隨訪同試驗組。

1.3 觀察指標及資料收集方法 一般資料:在入組時由研究者填寫，包括入組時間、性別、年齡、病程、并發癥、職業、文化程度、經濟收入、醫療保障類型等。臨床控制指標:體質指數、血壓、空腹血糖、餐后2 h血糖在患者入組時，由研究者測量并填寫;糖化血紅蛋白、血脂為同一所醫院指定實驗室的檢驗值，入組時、6個月隨訪時、12個月隨訪時由研究者根據化驗結果填寫。

表1 兩組患者的一般資料比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general condition between two groups

自我效能的評估采用翻譯的糖尿病自我效能量表進行測量，該量表是美國斯坦福大學Lorig等［6］在對糖尿病患者自我管理的研究過程中設計的，共包括8個項目，反映了糖尿病患者在多個方面的自我效能，包括飲食管理、運動管理、血糖管理和病情控制等。項目均采用1～10級評分法，1表示完全沒有信心，10表示絕對有信心，10個項目的平均分反映了自我效能水平，得分越高說明自我效能水平越高，量表的最終得分范圍為1～10分。經專家評定，內容效度指數 (CVI)為1.00;經預試驗，量表的Cronbach's α為0.75［7］。自我效能指標在入組時、6個月隨訪時、12個月隨訪時，研究者對患者做出解釋后，由糖尿病患者本人填寫，文盲者可由研究者詢問后代填。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。計量資料以 (±s)表示，采用方差分析;計數資料比較采用χ2檢驗;糖化血紅蛋白值與自我效能的關系采用線性相關分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前兩組患者主要臨床控制指標和自我效能的比較干預前，試驗組和對照組的空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血壓、體質指數及自我效能得分間差異均無統計學意義(P＞0.05，見表2)。

2.2 干預后兩組患者自我效能得分和糖化血紅蛋白水平比較干預后6個月、12個月試驗組和對照組患者的糖化血紅蛋白水平與干預前比較，差異均有統計學意義 (F值分別為79.00、48.68、37.70、42.81，P＜0.01)。干預 6個月、12個月后試驗組患者的糖化血紅蛋白水平與對照組比較，差異均有統計學意義 (F值分別為16.27、4.54，P＜0.01)。

干預后6個月，試驗組和對照組患者的自我效能得分與干預前比較，差異均有統計學意義 (F值分別為28.27、14.12，P＜0.01)。干預后12個月，試驗組患者的自我效能得分與干預前比較，差異有統計學意義 (F=19.88，P＜0.01);對照組患者的自我效能得分與干預前比較，差異無統計學意義 (F=2.46，P=0.12)。干預6個月、12個月后試驗組患者的自我效能得分與對照組比較，差異均有統計學意義 (F值分別為7.14、19.92，P＜0.01，見表3)。

表2 兩組干預前主要觀察指標比較 (±s)Table 2 Comparison of main data between two groups before the intervention

表2 兩組干預前主要觀察指標比較 (±s)Table 2 Comparison of main data between two groups before the intervention

組別 例數空腹血糖(mmol/L)餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血紅蛋白(%)總膽固醇(mmol/L)三酰甘油(mmol/L)低密度脂蛋白(mmol/L)高密度脂蛋白(mmol/L)(mm Hg)舒張壓(mm Hg)收縮壓 體質指數(kg/m2)自我效能得分(分)試驗組 124 6.2±1.0 9.0±2.1 8.7±2.1 4.7±0.9 1.5±1.1 2.9±0.8 1.2±0.4 130.7±16.1 82.3±10.4 24.2±2.8 7.5±1.3對照組 72 6.5±1.1 9.5±2.1 9.2±2.2 4.8±1.4 1.4±1.0 3.0±0.9 1.2±0.3 129.5±16.0 82.0±10.3 25.0±3.3 7.2±1.1 F 4 2.41 P值 0.06 0.08 0.08 0.37 0.62 0.77 0.26 0.62 0.83 0.0值3.69 3.07 3.04 0.81 0.24 0.09 1.29 0.25 0.05 3.3 7 0.12

表3 兩組干預前后自我效能得分和糖化血紅蛋白水平的比較 (±s)Table 3 Comparison of scores of self－efficacy and HbA1cbetween two groups before and after intervention

表3 兩組干預前后自我效能得分和糖化血紅蛋白水平的比較 (±s)Table 3 Comparison of scores of self－efficacy and HbA1cbetween two groups before and after intervention

注:與自身干預前比較，*P＜0.05;與自身隨訪6個月比較，★P＜0.05

個月試驗組 124 7.5±1.3 8.3±1.1* 8.2±1.2* 8.7±2.1 6.7±1.0* 7.1±1.2組別 例數 自我效能得分(分)入組時 隨訪6個月 隨訪12個月糖化血紅蛋白(%)入組時 隨訪6個月 隨訪12＊★對照組 72 7.2±1.1 7.9±0.9* 7.5±0.8★ 9.2±2.2 7.5±1.4* 7.6±1.1*F 2.41 7.14 19.92 3.04 16.27 4.54 P值值0.12 ＜0.01 ＜0.01 0.08 ＜0.01 ＜0.01

2.3 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白和自我效能的關系 2型糖尿病患者糖化血紅蛋白水平和自我效能得分間存在線性相關(r= －0.14，P＜0.05)。

3 討論

自我效能是個體對自己執行某一特定行為的能力大小的主觀判斷，即個體對自己執行某一特定行為并達到預期結果的能力自信心［8］。由于糖尿病治療的長期性、復雜性及嚴重的并發癥，需要涉及不良行為習慣的調整或改變，持續的癥狀管理，需要人們樹立信心，相信采取健康的行為是最正確的選擇，并堅信自己能夠克服可能遇到的障礙。糖化血紅蛋白是反映糖尿病患者血糖長期控制水平的指標，本研究結果顯示，糖尿病患者的糖化血紅蛋白水平與自我效能水平呈負相關。因此，有效的提高糖尿病患者的自我效能有利于糖尿病患者的血糖控制。

Bandura［8］通過研究發現，自我效能的形成與變化受直接經驗 (過去成功地完成某行為)、口頭勸說、間接經驗、生理和心理反應四種信息源的影響，它們分別傳遞著一定的效能信息，影響人的效能水平。因此，可根據效能來源制定增強自我效能的干預措施。本研究結果顯示，6個月隨訪時試驗組和對照組的糖尿病自我效能水平均較干預前提高，說明兩種糖尿病教育方式都能提高糖尿病患者的自我效能，與國內其他研究結論相一致［9］。組間比較發現，試驗組的自我效能水平均優于對照組。說明試驗組采取的各種干預方式對于增進糖尿病患者的自我效能有更好的效果。干預后12個月，試驗組的自我效能仍保持在一個較高的水平，而對照組的自我效能水平則有所下降，與干預前自我效能水平無差異，說明試驗組所采取的干預方式更能起到持續、穩定的效果，有助于患者信心的維持。試驗組和對照組的干預中，均強調了直接經驗的作用。直接經驗是對個體自我效能影響最顯著的因素，教會糖尿病患者掌握自我管理的技能，通過自我管理行為使血糖逐漸降低并得到有效控制，這種成功經驗可以激發患者的自我效能。同時不間斷的醫患之間的隨訪交流，針對患者的不同情況給予指導、反饋，幫助其解決生理上和心理上的不適，使患者覺得備受重視，從而不斷地提高患者的自我效能。在試驗組的干預中，不但強調對其直接經驗的強化，也注重對其間接經驗的傳播。間接經驗也是影響自我效能的因素之一，在試驗組中建立了糖尿病自我管理培訓指導網絡。每季度患者之間的交流活動使得某些患者成功控制疾病癥狀的經驗得以傳播，可以幫助患者建立信心，加強自我效能。此外，電話隨訪、短信、網絡咨詢等干預形成不斷強化的言語鼓勵，這也是提高患者自我效能水平的重要方法［10］。

本研究的不足之處在于按照時間點入組患者，未能做到完全隨機。干預后結果顯示各隨訪間期內試驗組和對照組的體質指數、血脂、血壓的改變不顯著，提示糖尿病患者普遍對體質量、血壓、血脂關注不夠，故應在今后的教育模式中進一步提高患者對血壓、血脂、體質量等指標的重視。本研究也提示，間接經驗的分享對于維持自我效能進而維持血糖控制的效果具有重要意義，因此在糖尿病患者的自我管理中，可以更多地開展患者之間的交流活動 (如同伴支持［11］)，促進患者之間經驗的分享，維持患者的信心，提高其生活滿意度。

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5 Stajkovic AD，Luthans F.Self－efficacy and work related performance:A meta－analysis［J］.Psychological Bulletin，1998，124(22):40－261.

6 Lorig KR，Sobel DS，Stewart AL.Evidence suggesting that a chronic disease self－management program can improve health status while reducing hospitalization:A randomized trial［J］.Medical Care，1999，37(1):5－14.

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8 Bandura A.Social learning theory［M］.Englewood C liffs:Prentice Hall，1997.

9 劉月欣，張瑞芹，孫素娟.強化教育對糖尿病患者自我管理能力影響的研究［J］.護理實踐與研究，2007，4(10):78－80.

10 Stolic S，Mitchell M，Wollin J.Nurse－led telephone interventions for people with cardiac disease:A review of the research literature ［J］.Eur J Cardiovasc Nurs，2010，9(4):203－217.

11 Michele Heisler.Different models to mobilize peer support to improve diabetes self－ management and clinical outcomes:evidence，logistics，evaluation considerations and needs for future research［J］.Family Practice，2010，27:123－132.

Effect of Education Network for Diabetes Self－management on Self－efficacy in Patients with Type 2 Diabetes Mellitus

XIE Bo，JU Chang － ping，SUN Zi － lin，et al.Institute of Diabetes，Medical School，Department of Endocrinology，Zhongda Hospital，Southeast University，Nanjing 210009，China

ObjectiveTo evaluate the effect of education network for diabetes self－management on the self－efficacy in patients with type 2 diabetes mellitus.MethodsTotally 196 patients with type 2 diabetes mellitus were assigned to trial group(n=124)and control group(n=72)according their order of admission.The patients in the trial group were treated with mode of education network for diabetes self－management:diabetes self－management training for 5 sequential half－a－days in a diabetes healthy school and subsequent consolidating follow －up(activity，telephones，short messages，website，etc).While the patients in the control group were treated with conventional education on diabetes:fractionated diabetes education guidance and subsequent regular follow －up.A Chinese version of self－efficacy scale was used to evaluate the level of diabetes self－efficacy respectively 6 and 12 months later;and a self－designed inventory was used to record the patients'general conditions，and glycosylated hemoglobin(HbA1c)，so as to analyze the self－efficiency under the different modes.ResultsThe self－efficiency scores of the patients in the trial group were(7.5±1.3)at the beginning，(8.3±1.1)sex months later，and(8.2±1.2)12 months later，respectively.While those of the patients in the control group were(7.2±1.1)， (7.9±0.9)，and(7.5±0.8)，respectively，with no significant difference at the beginning between the two groups(P ＞0.05)，but with significant differences both 6 and 12 months later(P＜0.05).The HbA1clevels of the patients in the trial group were(8.7±2.1)%at the beginning，(6.7 ±1.0)%sex months later，and(7.1 ±1.2)%12 months later，respectively.While those of the patients in the control group were(9.2±2.2)%，(7.5±1.4)%，and(7.6±1.1)%，respectively，with no significant difference at the beginning between the two groups(P＞0.05)，but with significant differences both 6 and 12 months later(P＜0.05).And the self－efficiency score and the HbA1clevel were negatively correlated(r= －0.14，P ＜0.05).ConclusionThe mode of education network for diabetes self－management is more effective to improvement of self－efficacy in patients with type 2 diabetes mellitus.

Diabetes mellitus，type 2;Self－management;Self－efficacy;Influence

R 587.1

A

1007－9572(2012)11－3610－03

10.3969/j.issn.1007－9572.2012.11.014

江蘇省衛生廳重大科研項目 (K200608);江蘇省科技廳自然科學基金重點項目 (BK2010087)

210009江蘇省南京市，東南大學醫學院糖尿病研究所，東南大學附屬中大醫院內分泌科

孫子林，210009江蘇省南京市，東南大學醫學院糖尿病研究所，東南大學附屬中大醫院內分泌科;

E－mail:sunzilin1963@yahoo.com.cn

2012－07－10;

2012－09－06)

(本文編輯:閆行敏)