兩種椎間融合手術治療腰椎退變性疾病術后神經功能恢復的臨床對照研究

高如峰，鄭 奮，潘福根

腰椎后路椎間融合術(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和經椎間孔入路椎間融合術(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)已廣泛應用于多種腰椎疾病的手術治療［1-6］。目前大多數研究集中于2 種入路的椎間植骨融合率、穩定性、不同材料椎間融合器應用等問題，而對于術中神經損傷及長期功能恢復情況相關臨床證據支持較少，且結論不一。本文回顧總結8 年來臨床實踐，從短期神經騷擾和長期神經功能恢復的角度評估2 種手術方式的特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2003 年6 月～2011 年1 月行PLIF及TLIF 手術治療的249 例患者，其中男135 例，女114 例，皆有不同程度下肢神經功能障礙。其中腰椎椎間盤突出癥68 例，退變性腰椎滑脫63 例，腰椎椎管狹窄癥118 例。需雙側減壓者158 例行PLIF，單側者91 例行TLIF。2 種術式間患者一般資料差異無統計學意義。

1.2 手術方法

常規PLIF 或TLIF 手術入路(減壓范圍見圖1)，PLIF 骨性切除區域為單側或雙側小關節內側緣，TLIF 骨性切除范圍是患側小關節。TLIF 組患者皆于手術側行單枚椎間融合器聯合自體骨椎間融合;PLIF 組中72 患者置2 枚椎間融合器行椎間融合，70 例放置單枚融合器，16 例單純髂骨塊椎間融合。依據減壓范圍及患者病情，88 例雙側椎弓根螺釘棒系統固定，53 例行單側椎弓根釘棒系統固定。

術前0.5 h 應用抗生素1 次，術后常規補液、對癥治療，出現神經癥狀加重者，給予小劑量甲基經的松龍治療。住院時間10～14 d，術后臥床2～6 周后下床活動，行功能鍛煉。

圖1 骨性切除范圍Fig.1 Extent of osteotomy

1.3 評價指標與隨訪

醫源神經根性損傷(iatrogenic nerve root dysfunction，INRD)為術后出現新的根性神經癥狀，包括下肢疼痛、麻木、肌力下降或原有的根性癥狀較術前加重。在術后住院時間內每日及隨訪時進行監測。

采用日本骨科學會(Japanese Orthopedics Association，JOA)［7］評分以評價長期神經功能恢復情況，記錄術前及術后各隨訪時間點評分，并對比2 種術式的TOA 評分改善率。

手術綜合療效按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準［8］，于術后各隨訪點進行評分，按優、良、可、差分級，對比分析。

2 結 果

所有患者平均隨訪16 個月(12～24 個月)，5例出現切口感染，抗感染治療1～2 周后痊愈;術中硬膜撕裂8 例，經術中修補、術后抗感染、切口壓迫等處理，無明顯不良后果。無內固定松動、脫落、移位等并發癥發生。典型病例影像學資料見圖2，3。

圖2 PLIF 患者X 線片Fig.2 X-ray films of a typical patient treated by PLIF

圖3 TLIF 患者X 線片Fig.3 X-ray films of a typical patient treated by TLIF

行PLIF 的患者中18 例術后2 周內觀察到INRD，表現為麻木、疼痛加重等單純感覺功能障礙者15 例，表現肌力下降者3 例;其中17 例于術后3個月恢復到正常，1 例足下垂者于術后(肌力0 級)隨訪20 個月改善不佳(肌力2 級)。TLIF 手術組，5例患者出現INRD，皆于術后3 個月恢復正常。INRD 發生率PLIF 高于TLIF，兩者間差異有統計學意義(P＜0.05)。

PLIF 及TLIF 這2 種術式在術后2 周神經癥狀加重的發生率分別為7.6%及2.8%，在術后3 個月神經功能改善率分別為71.4%及76.6%，在術后3月的優良率分別為92.8%及94.5%。按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準，2 種術式均能達到理想效果，差異無明顯統計學意義(P ＞0.05)。

3 討 論

PLIF 手術于1944 年由Briggs 等［9］最早進行描述，他們應用椎板切除的骨碎片置于椎間隙達到椎間融合的目的。而TLIF 出現較晚，1982 年Harms等［10］最早報道了經椎間孔途徑置入鈦網融合器于椎間隙，并命名TLIF。2 種椎間融合術現已廣泛應用于治療腰椎退變性疾病。2 科手術入路方式、減壓范圍、操作技術各有特點，由此帶來的術中神經損傷發生率、損傷程度不同。

PLIF 醫源神經根性損傷發生率報道不一，早期一些報道結果較為理想，Brantigan 等［2］為221 例患者行PLIF 手術達到了100%的融合率，術后根性痛發生率為3%，術后運動功能減退者僅占1%。Lin等［11］報道PLIF 術中神經損傷導致足下垂者發生率為5%，其中90% 完全康復。Simmons［12］回顧500例PLIF 手術，其中2%發生術后肌力下降。最近的一些研究則報道術中神經損傷發生率較前增加。Scaduto 等［13］報道PLIF 手術硬膜撕裂發生率為29%，新的運動性神經功能障礙發生率為10%。Hosono 等［14］回顧240 例PLIF 手術，并發癥總發生率為37.5%，其中暫時性神經功能障礙占17%，永久性神經損傷7.5%。Agazzi 等［15］報道71 例PLIF手術，術后神經痛發生率為10% 。

腰椎手術INRD 最常見的原因是術中操作對神經根的牽拉、擠壓等機械刺激導致神經根水腫，同時也涉及到缺血再灌注損傷、融合器移位、術后繼發椎間不穩、椎間孔狹窄等多因素，同時與術者的熟練程度、累及節段數相關，因此既往報道在發生率上存在差異是正常的。學者們的共識是腰椎手術INRD 大多表現為感覺障礙，且絕大多數是可以恢復［13-16］。

相比之下，在術中減少神經騷擾方面TLIF 似乎有明顯優勢。但對此2 種術式的對照研究較少，且結論也存在差異。2001 年，Humphreys 等［17］對2 種術式進行了對比研究，在34 例PLIF 手術中，4 例出現術后根性癥狀加重;而在40 例TLIF 術中發生率則為0。在Mehta 等［18］的對照研究中，76 例PLIF手術及43 例TLIF 手術醫源性神經損傷發生率分別為7.8%和2%，二者差異無統計學意義。但Mehta沒有因此而懷疑TLIF 的技術優點，他認為二者間的差異無統計學意義可能與樣本量較小有關。理論上，TLIF 不進入椎管，減壓范圍小，對神經根的刺激更小。本研究結果顯示INRD 發生率TLIF(2.8%)明顯小于PLIF(7.6%)，于前期研究結果一致，為此理論提供了重要的證據支持。

長期神經功能改善方面，本研究結果顯示手術3 個月隨訪的JOA 評分改善率分別為PLIF 71.4%和TLIF 76.6%;按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準，手術優良率分別達到92.8% 和94.5%，二者間差異無統計學意義。說明從長期來看，2 種術式均是安全有效的。

2 種術式的選擇，更應該從患者的病情特點出發。PLIF 適用于大多數腰椎椎間盤突出癥及椎管狹窄癥患者［19-21］，而TLIF 在治療極外側椎間盤突出、椎間孔狹窄、高位椎間盤突出等方面具有獨特的優勢［1，16，22］。本研究證明，雖然PLIF 術后INRD 的發生率較高，短期出現神經癥狀加重的可能性大，但大多數是輕微的、可逆的，并不影響其綜合手術療效。從長期神經功能恢復來看，PLIF 和TLIF 是基本對等的。

由于手術方案不可能隨機選擇，本研究對比基線可能不均衡;只是從INRD 發生率方面做總體評估，其發生的具體因素、詳細機制仍需進一步研究。

［1］DiPaola CP，Molinari RW.Posterior lumbar interbody fusion［J］.J Am Acad Orthop Surg，2008，16(3):130-139.

［2］Brantigan JW，Steffee AD，Lewis ML，et al.Lumbar interbody fusion using the Brantigan I/F cage for posterior lumbar interbody fusion and the variable pedicle screw placement system:two-year results from a Food and Drug Administration investigational device exemption clinical trial［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2000，25(11):1437-1446.

［3］Feng ZZ，Cao YW，Jiang C，et al.Short-term outcome of bilateral decompression via a unilateral paramedian approach for transforaminal lumbar interbody fusion with unilateral pedicle screw fixation［J］.Orthopedics，2011，34(5):364.

［4］Xiao YX，Chen QX，Li FC.Unilateral transforaminal lumbar interbody fusion:a review of the technique，indications and graft materials［J］.J Int Med Res，2009，37(3):908-917.

［5］鄭繼元，方禮明，張亞軍，等.改良經椎間孔椎體間融合手術治療腰椎間盤突出癥［J］.中華醫學雜志，2010，90(47):3339-3342.

［6］趙慧毅，陳輝東，華強，等.PLIF 與TLIF 治療腰椎不穩癥的療效比較［J］.脊柱外科雜志，2006，4(6):324-328.

［7］Fukui M，Chiba K，Kawakami M，et al.Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire.Part 2.Verification of its reliability :The Subcommittee on Low Back Pain and Cervical Myelopathy Evaluation of the Clinical Outcome Committee of the Japanese Orthopaedic Association［J］.J Orthop Sci，2007，12(6):526-532.

［8］楊惠林，唐天駟.腰椎不穩與腰椎管狹窄專題研討會紀要［J］.中華骨科雜志，1994，14(1):60-63.

［9］Briggs H，Milligan PR.Chip fusion of the low back following exploration of the spinal canal［J］.J Bone Joint Surg，1944，26(1):125-130.

［10］Harms J，Rolinger H.A one-stager procedure in operative treatment of spondylolistheses:dorsal traction-reposition and anterior fusion［J］.Z Orthop Ihre Grenzgeb，1982 ，120(3):343-347.

［11］Lin PM.Posterior lumbar interbody fusion technique:complications and pitfalls［J］.Clin Orthop Relat Res，1985 (193):90-102.

［12］Simmons JW.Posterior lumbar interbody fusion with posterior element s as chip grafts［J］.Clin Orthop Relat Res，1985(193):85-89.

［13］Scaduto AA，Gamradt SC，Yu WD，et al.Perioperative complications of threaded cylindrical lumbar interbody fusion devices:anterior versus posterior approach［J］.J Spinal Disord Tech，2003，16(6):502-507.

［14］Hosono N，Namekata M，Makino T，et al.Perioperative complications of primary posterior lumbar interbody fusion for nonisthmic spondylolisthesis:analysis of risk factors［J］.J Neurosurg Spine，2008，9(5):403-407.

［15］Agazzi S，Reverdin A，May D.Posterior lumbar interbody fusion with cages:an independent review of 71 cases［J］.J Neurosurg，1999，91(2 Suppl):186-192.

［16］陳博來，林定坤，孔暢，等.腰椎后路微創TLIF 和開放PLIF兩種術式臨床短期效果報告［J］.脊柱外科雜志，2009，7(4):226-229.

［17］Humphreys SC，Hodges SD，Patwardhan AG，et al.Comparison of posterior and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion［J］.Spine (Phila Pa 1976)，2001，26(5):567-571.

［18］Mehta VA，McGirt MJ，Garcés Ambrossi GL，et al.Transforaminal versus posterior lumbar interbody fusion:comparison of surgical morbidity［J］.Neurol Res，2011，33(1):38-42.

［19］馮世慶，呂廷灼，王文志.腰椎融合術的治療進展［J］.中國矯形外科雜志，2011，29(9):747-749.

［20］趙興，范順武，方向前.腰椎后路椎間融合的相關問題［J］.中華骨科雜志，2010，30(1):115-121.

［21］趙志明，張永剛，王巖，等.腰椎后路椎體間融合術后5 年臨床療效觀察［J］.中國矯形外科雜志，2010，18(5):366-369.

［22］el-Masry MA，Khayal H，Salah H.Unilateral transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF)using a single cage for treatment of low grade lytic spondylolisthesis［J］.Acta Orthop Belg，2008，74(5):667-671.