復方樟柳堿加燈盞花治療晚期外傷性視神經病變

趙俊生

復方樟柳堿加燈盞花治療晚期外傷性視神經病變

趙俊生

（北京廣外醫院眼科，北京100055）

樟柳堿；燈盞花；外傷；視神經病變

外傷性視神經病變，（tyaumatic neuropathy，TON）是一種視力損傷嚴重、預后較差的急性眼外傷，同時可伴有顱腦損傷，常對病人造成嚴重損害。近年來工業生產和交通的快速發展、車禍、墜落傷時有發生，TON 有增多的趨勢。因為其發病機制復雜，病情復雜且嚴重，長期以來，TON 缺乏有效的治療方法，現在主張早期大劑量應用皮質激素沖擊療法[1-2]，但對其有效性一直存在爭論，因為手術風險很大，而手術治療效果不確切。我科在2004～2011年共治療11例，以復方樟柳堿顳側皮下注射加燈盞花靜脈注射，治療晚期外傷性視神經病變，取得了較好的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 外傷性視神經病變患者共11例22只眼，均為本院康復科住院病人，其中男性9例，女性2例，年齡21～42歲，平均35.1歲。治療前視力黑蒙，10只眼；光感-0.1，8只眼；0.1以上，4只眼。病程：最短10天，最長一年半。致傷原因：機器搖把擊傷1例，車禍8例，高處跌傷1例，拳擊傷1例。

1.2 治療方法 本組患者均為康復科住院病人，進行系統的康復治療，因同時合并眼部創傷，請眼科協助治療，經眼科檢查診斷為外傷性視神經病變。在外院有明確診斷。病人均有影像學檢查證實，排除視神經管骨折及視神經撕脫。眼科采用復方樟柳堿1ml，在雙側顳淺動脈旁皮下注射，同時根據病人的全身情況，在雙側足三里，腎腧穴位各注射0.5ml。14d為1個療程，一般3～4個療程，根據病人情況延長治療時間。同時用燈盞花注射液50mg稀釋后靜脈點滴，10d為1個療程，每日1次。一般為3～4個療程。住院病人因腦外傷遺留有肢體痙攣和癲癇，常規應用巴虜芬 10毫克1日2次，茴拉西坦 0.2g，1日3次，部分病人用腦甘酞注射液5克，每日1次。

1.3 療效標準 ①顯效：視力從無光感提高至0.1以上，或視力從光感-0.1提高0.2或0.2以上，治療效果出現較早，開始于治療3～7d。②有效：視力有所提高，但低于前者標準，治療效果出現較晚，在治療7d以后才開始出現。③無效：視力無提高。

2 結果

2.1 臨床療效 顯效5例，有效3例，無效4例。

表1 病人治療前后基本情況

表2 用藥情況

說明：復方樟柳堿14d為1個療程，燈盞花注射液10d為1個療程。復方樟柳堿用藥平均6.5個療程，燈盞花平均為4.5個療程。

2.2 典型案例 孫某，男性，29歲，職業海員。2002年12月7日遠航日本外海進港，放小艇操作時不慎被發動機搖把擊中額頂部，當即送到當地醫院救治，行額骨部分切除術，顱內血腫清除術，術后病人一直處于昏迷狀態，在日本治療到2003年12月，各種生命體征平穩后，于2004年轉回國內醫院治療，2004年4月28日來我院治療，全身檢查：處于淺昏迷狀態，呼之有反應，壓眶反射明顯，大小便失禁，右瞳孔直徑6mm，光反射無，左瞳孔直徑3mm，直接光反映微弱，CT檢查：廣泛性顱腦挫裂傷，顱骨開放性骨折，診斷為顱腦外傷術后淺昏迷狀態。雙眼外傷性視神經病變。治療方案：復方樟柳堿各1ml，雙顳淺動脈旁皮下注射，14d為1個療程。燈盞花注射液50mg加0.9%氯化鈉250ml靜脈注射，10d為1個療程，配合營養支持治療及功能訓練。5月6日患者呼之有反映，能睜眼，眼球能活動，失語，但能聽懂語言。5月16日右眼視力眼前指數，左眼視力眼前手動。眼部檢查：右瞳孔直徑3mm，直接光反射可，左瞳孔直徑3mm，光反射正常。眼底情況：雙視神經乳頭顏色淡，邊界清楚，動脈靜脈走行比例正常，雙眼黃斑光反射正常。雙眼視力逐漸進步，全身情況逐步好轉，6月20日在攙扶下可行走3～5米，8月8日可獨立完成座位轉換，9月可獨立上下臺階，2005年6月可獨立行走。2005年6月3日，出院時雙眼視力 0.3患者情況穩定，神志清楚，可進行交談，可以進行加減兩位數四則運算，可寫字，對受傷以前的事情可回憶，但是對受傷當時情況沒有記憶。大小便可控，行走較自如，一般生活可自理。復方樟柳堿共用310支，22個療程，燈盞花注射液140支，14個療程。

3 討論

外傷性視神經病變是因各種外力傷及顱眶部或眼部后發生的多種視神經損傷，損傷可以在視神經眼內段至顱內的任何部分。視神經外傷可分直接損傷和間接損傷，臨床上以間接損傷為多見，多伴有顱腦外傷，外傷后視力即刻出現下降或喪失，也有繼發視力下降者，還有顱腦損傷昏迷一段時間醒來發現視力嚴重下降或喪失患者，大多數病人留有永久性視力損害。外傷性神經病變的病因，直接損傷銳物破壞組織，破壞了視神經，導致視神經的功能喪失，導致失明。間接損傷多見于頭部外傷，尤其是眉弓部或額部的外傷，局部撞擊，撞擊的力量傳導到視神經，引起視神經損傷。外傷性視神經病變從性質上來講，分為視神經挫傷，視神經下鞘膜下出血，視神經斷裂，和撕脫傷，前兩種損傷經過積極的治療，均有恢復視力的可能，而后兩種損傷則治療無望。臨床上見到多是前兩種損傷，為輕中度的損傷，傷后視神經鞘內出血或水腫，導致鞘內壓力增高，視神經周圍出血或水腫，或視神經管骨折碎片的壓迫，即可導致視神經的外延部分缺血缺氧，引起繼發性損害。由于視神經是顱神經的外延部分，缺血缺氧超過一定時間，必然會導致視神經的變性和壞死或功能喪失。

外傷性視神經性病變的相對瞳孔傳入障礙，對于TON的診斷和治療尤為重要。本組外傷性視神經病變晚期病人的瞳孔檢查證明這一點，本組病例有3個病人病程超過半年，經過認真的檢查發現有瞳孔直接光反射，瞳孔有微弱的收縮，經過積極治療，病人恢復了滿意的視力。治療前如果有條件盡快完成CT檢查，視網膜電圖檢查，FWEP檢查，根據檢查情況制定治療方案。

本組病人采用復方樟柳堿顳淺動脈旁注射聯合燈盞花靜脈注射取得了較好的治療效果。復方樟柳堿注射液顳側皮下注射，通過調節末梢植物神經，從而調整眼血管的運動功能，緩解眼血管的痙攣，改善眼組織供血狀況，改善視神經、視網膜及脈絡膜的功能，從而改善眼組織代謝，提高視功能。另外復方樟柳堿有穩定和保護血管內皮細胞的作用，從而抑制外傷后內皮素的異常表達和釋放。內皮素的相對穩定有助于調整和維持血管的基礎張力。改善循環，促進組織修復，對減輕和避免外傷性缺血造成的損害有突出的作用[3]。由于顱內血管也屬于終末血管，復方樟柳堿起到調整作用，改善微循環，改善組織細胞的營養，促進神經細跑的生長，防止神經髓鞘的蛻變變性。燈盞花具有較強的蛋白酶C（PKC）的抑制作用，而PKC移位酶在缺血性視神經損傷的過程中起重要作用，可防止腦缺血再灌注細胞的鈣超載，從而防止鈣超載誘發的一系列病理反應所導致的神經元損傷[4]。云南燈盞花藥理研究證明：本品具有舒張血管，降低血粘度，增加腦供血，并改善微循環，增加梗死區的血氧供應，保護梗死區組織，促進梗死區的恢復作用[5]。另外研究還表明它具有抑制血小板，促進纖溶活性，拮抗脂質過氧化，清除自由基等作用。本組病人為腦外傷后期病人，通過改善腦部的血液供應，對言語障礙、偏癱等神經功能有明顯的改善。腦部功能恢復的同時促進了視神經的恢復。

目前治療TON的狀況并不十分滿意，一些病人在傷后3天甚至7天，才到眼科治療，從而喪失治療的寶貴時機，有人統計在傷后24h就診，開始有效治療，視力改善達75%，24～72h以后就診改善為46%，72h以后改善僅22%[6]。本組病人均為我院康復科住院患者，在外院經過全面的治療，生命體征平穩，轉到我院進行康復訓練，平均病程超過最佳治療時限，但是經過積極的治療取得了較為滿意的效果，這說明晚期的外傷性視神經病變也應進行積極的治療，不要輕易放棄。本組病人通過治療，在視力恢復的同時，康復治療也有進步，全身功能恢復加快，多個病人生活能自理，生活質量明顯提高。本組病人用復方樟柳堿加燈盞花注射液治療外傷性視神經病變，有一定的療效，是一種可供選擇的治療手段。

[1] 馬志中,劉鐵成,魏少波.外傷性視神經病變手術與大劑量皮質激素的治療評價[J].中華眼底病雜志,2000,16(2):75-77.

[2] 王逞.大劑量地塞米松治療外傷性視神經病變的療效觀察[J].中國實用眼科雜志,2001,19(9):670.

[3] 宋琛,申維勇,朱艷莉.對比復方樟柳堿與妥拉蘇林對眼缺血的實驗研究[J].中國實用眼科雜志,1997,17:52-84.

[4] 徐光,張允萍,沈慧芬.野黃芩甙元對其類似物對PKC的抑制作用[J].上海醫科大學學報,1993,20:187-190.

[5] 王錦平,王永銘.燈盞花藥理作用研究[J].中成藥研究,1985,7(12):25.

[6] 韓寶紅,朱穆,張效房.外傷性視神經病變52例流行性分析[J].眼外傷職業病性眼病,2006,28(4):252-255.

10.3969/j.issn.1672-2779.2012.16.031

1672-2779（2012）-16-0046-02

??張輝

2012-06-23）