開(kāi)腹與腹腔鏡全直腸系膜切除術(shù)治療60例直腸癌的對(duì)比研究

吳樹(shù)軍

(河南省安陽(yáng)市第六人民醫(yī)院普通外科 河南安陽(yáng) 455000)

近年來(lái),直腸癌是第3位常見(jiàn)的癌,約占其中的1/3[1],其發(fā)病率不斷上升。傳統(tǒng)方法治療直腸癌,術(shù)后局部復(fù)發(fā)率約為20%～30%,嚴(yán)重影響患者長(zhǎng)期生存率[2]。全直腸系膜切除術(shù)(TME)作為直腸癌根治術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn),是中下部直腸癌根治性手術(shù)中較好的操作方式,可使局部復(fù)發(fā)率有效的降低至3%～7%,以及長(zhǎng)期生存率提高。腹腔鏡是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新技術(shù),因其創(chuàng)傷小、安全、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)已廣泛用于腹部外科手術(shù)。我院將60例直腸癌采用腹腔鏡全直腸系膜切除根治術(shù)28例,與同期32例開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行比較,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組60例,其中男性31例,女性29例,平均年齡49.8歲。全部病例均經(jīng)結(jié)腸鏡、病理檢查和手術(shù)證實(shí)。腫瘤大體分型:13例腫塊型,37例潰瘍型,10例狹窄型;其中10例距肛緣<5cm、23例5～11cm、27例>11cm;病理組織學(xué)分類:15例高分化腺癌,25例中分化腺癌,10例低分化腺癌,6例黏液腺癌,4例直腸息肉惡變。按Ducks分期:2例A期,20例B期,38例C期,D期病例未入選本組資料(因不能反映TME的治療效果)。

表1 2組患者術(shù)后療效(±s)

表1 2組患者術(shù)后療效(±s)

臨床資料 開(kāi)腹組(n=32) 腹腔鏡組(n=28)手術(shù)時(shí)間(min) 163.14±34.14 158.19±33.51術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(%) 15.63(5/32) 14.29(4/28)淋巴結(jié)清掃數(shù)(個(gè))12.36±4.12 11.54±3.53術(shù)中出血量(mL)200.24±45.16 80.17±30.25術(shù)后住院時(shí)間(d)13.76±2.15 8.53±2.27腸道功能恢復(fù)時(shí)間(h)75.15±9.76 50.11±11.03

1.2 手術(shù)方法

腹腔鏡組:取截石位,做環(huán)臍切口(臍下皮褶處),進(jìn)入腹腔,置入12mm套管,建立氣腹。經(jīng)此套管插入腹腔鏡。在腹腔鏡直視下,置入12mm套管作為主操作孔(右側(cè)腹直肌外緣髂前上棘水平稍下方),副操作孔(右側(cè)腹直肌外緣臍水平),助手操作孔(左側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近)。腹腔鏡下仔細(xì)探查以確定手術(shù)方案。超聲刀分離乙狀結(jié)腸,將腫瘤近端10cm腸管及腸系膜下血管用棉帶一并結(jié)扎,清掃血管周圍淋巴結(jié)和脂肪,結(jié)扎并高位切斷。直腸后的游離,用超聲刀沿著盆筋膜臟、壁層之間的疏松間隙分離,切開(kāi)骶骨直腸筋膜達(dá)直腸肛提肌平面,向左右兩側(cè)游離,直至完全游離直腸及其周圍系膜。直腸下段的游離可左右前后交替進(jìn)行,保留自主神經(jīng)叢,保持直腸系膜光滑外表面的完整性,直腸遠(yuǎn)端斷離部應(yīng)裸化,用腔鏡下直線切割縫合器離斷腸管。延長(zhǎng)左下腹戳孔至3～5cm,放入塑料套保護(hù)切口,于腫瘤近側(cè)切斷腸管,移除標(biāo)本,將圓形吻合器釘座置入近端,回納腹腔,縫合切口,重建氣腹。經(jīng)肛門在腹腔鏡直視下放入29～30號(hào)吻合器,對(duì)合釘座,完成端-端吻合,注意張力、血供和腸管方向。腫瘤侵犯漿膜者,經(jīng)乳膠管注入和稀釋1.0g5-Fu沖洗傷口。開(kāi)腹手術(shù)組:標(biāo)準(zhǔn)與腹腔鏡組相當(dāng),但多采用結(jié)扎切斷的傳統(tǒng)方法進(jìn)行側(cè)方游離。先進(jìn)行直乙結(jié)腸左側(cè)系膜分離,再行分離右側(cè),于腹膜返折會(huì)師。后方于骶前間隙分離,根部結(jié)扎腸系膜下血管和游離末端直腸,采用雙吻合器技術(shù)進(jìn)行保肛類手術(shù)。

1.3 常見(jiàn)并發(fā)癥及防治

1.3.1 尿儲(chǔ)留、性功能障礙 是最常見(jiàn)的并發(fā)癥。在手術(shù)操作過(guò)程中應(yīng)注意:(1)TME手術(shù)向盆腔深入的操作過(guò)程中,易損傷腹下神經(jīng)干。該神經(jīng)干起于腹主動(dòng)脈前方的腹下神經(jīng)叢,向下行至盆腔,此處的操作易橫斷此干,應(yīng)特別小心、謹(jǐn)慎分開(kāi)臟層盆筋膜與腹下神經(jīng)干。(2)在腸系膜下高位結(jié)扎血管及清掃腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)過(guò)程中,易損傷腹主動(dòng)脈前腹下神經(jīng)叢及腸系膜下動(dòng)脈根部周圍,因此,操作應(yīng)倍加小心,不宜脈絡(luò)化。(3)在直腸側(cè)韌帶的斷離時(shí),盆側(cè)壁的盆叢易造成損傷。因此,遵循盆筋膜臟壁二層間的解剖間隙潛行向下進(jìn)行直腸側(cè)韌帶的斷離。(4)由骶前間隙向兩側(cè)走行加入盆叢的副交感神經(jīng)(由第2、3、4骼孔發(fā)出),極易在銳性或鈍性分離中損傷,因此,進(jìn)行骶前間隙分離時(shí),緊貼直腸系膜后方潛行向下,保留骶前筋膜及骶前疏松結(jié)締組織的完整。

1.3.2 輸尿管的損傷 癌周浸潤(rùn)性生長(zhǎng)常累及輸尿管,易導(dǎo)致移位或粘連,極易被誤扎或誤切。在手術(shù)過(guò)程中如果懷疑輸尿管損傷,應(yīng)仔細(xì)檢查,如發(fā)現(xiàn)部分或全部的輸尿管撕裂傷,立即行輸尿管端端吻合,且放置支撐管。當(dāng)發(fā)現(xiàn)意外縫扎輸尿管時(shí),應(yīng)及時(shí)拆除縫合線,放入雙“J”管行輸尿管支撐,大約3～6個(gè)月。對(duì)骼血管以下的低位損傷宜行輸尿管膀胱吻合術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、淋巴結(jié)清掃數(shù)、術(shù)中出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

開(kāi)腹組和腹腔鏡組手術(shù)均順利完成。2組平均手術(shù)時(shí)間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、清掃淋巴結(jié)數(shù)量等差異無(wú)顯著性(P>0.05)。開(kāi)腹組術(shù)中出血量明顯高于腹腔鏡組(P<0.05);術(shù)后住院時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹腔鏡組(P<0.05);腸道功能恢復(fù)時(shí)間明顯晚于腹腔鏡組(P<0.05),具體結(jié)果見(jiàn)表1。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)在腹部良性疾病的治療中已經(jīng)被廣泛應(yīng)用,在腫瘤學(xué)上能否達(dá)到傳統(tǒng)手術(shù)的效果,還需大量的前瞻性研究。從目前的研究顯示,腹腔鏡技術(shù)已初步顯示出和傳統(tǒng)手術(shù)有著相同或更好的生存率[3～5]。腹腔鏡下TME應(yīng)遵循的基本原則:(1)手術(shù)操作的無(wú)瘤技術(shù),用棉帶一并結(jié)扎腫瘤近端10cm腸管連同腸系膜下血管,避免腫瘤細(xì)胞沿靜脈回流擴(kuò)散轉(zhuǎn)移。(2)癌腫近遠(yuǎn)端腸管切除時(shí),應(yīng)有足夠的長(zhǎng)度,系膜切除范圍應(yīng)>5cm,腫瘤下緣腸段切除應(yīng)>2.5cm。(3)預(yù)防切口種植和切口與腸管隔離技術(shù)的措施,用關(guān)節(jié)鏡塑料套保護(hù)切口,牽引出病變腸管,以避免切口種植。腹腔鏡下TME的特點(diǎn):(1)超聲刀銳性切割,煙霧少、止血好、產(chǎn)生“腔隙效應(yīng)”使解剖層次清楚;(2)腹腔鏡視野放大而清晰、可多角度觀察毗鄰解剖結(jié)構(gòu)。二者相結(jié)合的腹腔鏡技術(shù)從理論上講具有絕對(duì)的優(yōu)勢(shì)。

總之,腹腔鏡TME手術(shù)并發(fā)癥、保肛率等無(wú)顯著差異,其技術(shù)特性遵守TME原則,是一項(xiàng)安全可行的技術(shù)。與開(kāi)腹組TME比較,腹腔鏡TME具有疼痛輕、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn),具有明確的微創(chuàng)意義,可達(dá)到開(kāi)腹根治腫瘤的效果,是一極具應(yīng)用前景的微創(chuàng)新技術(shù),值得臨床推廣。

[1]郁寶銘,李東華,沈耀祥,等.低位直腸癌保留肛門手術(shù)的評(píng)價(jià)[J].中華普通外科雜志,1998,13(6):352.

[2]袁愛(ài)華,曹秀峰.直腸癌外科治療進(jìn)展[J].中國(guó)現(xiàn)代普通外科進(jìn)展,2004,7(2):78～80.

[3]Poulin E C,Schlachta CM,Gregoire R,et al.Local recurrence and survival after laparoscopicmesorectal resection for rectal adenocarcinoma[J].Surg Endosc,2002,16(6):989～995.

[4]Leroy J,Jamali F,Forbes L,et al.Laparoscopic totalmesorectal excision (TME)for rectal cancer surgery:long-term outcomes[J].Surg Endosc,2004,18(2):281～289.

[5]竺平.直腸癌局部手術(shù)[J].消化外科,2006,5(6):491～493.