妊娠合并胰腺炎的診療體會

龔平明 趙鑫 姚成禮 胡乃東

(北京首都醫科大學潞河教學醫院普外科 北京 101149)

妊娠并發急性胰腺炎(acute pancreatitis complicating pregnancy,APIP)是一種嚴重且少見的妊娠合并癥,文獻報道發病率約為(1～10)/萬[1],它可發生在妊娠各期及產褥期,但以妊娠晚期最為多見。但因該病起病急、發展迅速、并發癥多、病死率高等特點,是妊娠合并急腹癥中最為兇險,病死率居妊娠合并急腹癥中首位[2]。本文回顧性分析2000年6月至2011年6月北京首都醫科大學潞河教學醫院收治的10例妊娠合并胰腺炎的臨床資料,就其診斷措施、治療方式和預后評估進行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2000年6月至2011年6月北京通州區潞河醫院共收治妊娠合并胰腺炎患者10例,年齡26～34,平均28歲。初產婦8例,經產婦2例。中期妊娠3例,晚期妊娠7例。其中合并膽囊結石1例,慢性膽囊炎3例,高脂血癥者7例。發病前有進高脂飲食者4例,6例無明顯誘因。臨床表現:全部患者均表現為持續性上腹部疼痛,伴有腰背部放射患者8例,發熱5例(體溫平均39.0℃,無畏寒),惡心嘔吐7例。查體:10例患者均都有不同程度的中上腹壓痛,7例伴有局部肌緊張和反跳痛等局限性腹膜炎體征,3例表現為彌漫性腹膜炎體征;腸鳴音減弱。出現先兆早產1例。

1.2 輔助檢查

實驗室檢查:10例患者外周血白細胞及中性粒細胞均升高(WBC:13～29×109/L)。8例患者血淀粉酶超過正常3倍,2例輕度升高。7例高脂血癥,以甘油三酯升高為主。1例腹腔穿刺出血性腹水、血鈣異常偏低1.6mmol/L;10例患者均行B超檢查示胰腺增大、回聲減低、胰周或盆腔積液,其中1例合并有膽囊結石。為避免放射線對胎兒的損害,10例患者均未行CT檢查。

1.3 治療方法

所有患者均嚴密監測心、肺、肝、腎及胃腸道等臟器功能及凝血功能指標;均給予禁食、胃腸減壓、抗炎、抑酸、解痙止痛、保胎、補液及營養支持等治療,同時密切監護胎兒情況,伴先兆早產者給硫酸鎂靜滴抑制宮縮,維持妊娠至足月,同時靜脈應用地塞米松促使胎兒肺成熟。1例孕晚期患者保守治療病情逐漸加重,急診全麻下行剖宮產同時進行壞死胰腺清除、胰周充分引流。

2 結果

10例APIP患者中,3例發病于孕中期,7例發病于孕晚期,在3例中期妊娠患者經早期抗炎補液、抑酸抑酶、液體復蘇、安宮保胎等個體化治療后病情逐漸好轉、胃腸道功能恢復、腹痛緩解、酶學指標降至正常。7例發病于孕晚期患者當中1例(孕期均>35周)急診行剖宮術加壞死胰腺清除、胰腺引流;6例經早期液體復蘇及初始化治療、病情逐漸好轉、經產科保胎1周后出院。孕婦全部治愈,新生兒無死亡,未見畸形。

3 討論

3.1 病因

妊娠合并急性胰腺炎的病因尚不明確。(1)有學者[3～5]認為膽石癥是妊娠合并急性胰腺炎發病的一個重要因素。妊娠期間機體內分泌變化導致了膽道系統發生了一系列的生理變化,機體雌激素、孕激素水平明顯升高,而引起膽固醇分泌增多,腸肝循環減少,使膽汁中膽固醇與膽汁酸鹽的比例發生改變,尤其是孕激素的增高,可使膽管平滑肌松弛,膽道張力下降膽囊擴張和膽囊排空減弱,使膽汁的分泌活動不暢,以上變化科導致膽道結石形成,進而可能誘發胰腺炎。有文獻報道妊娠膽石癥的發生率在2.5%～4.2%。(2)妊娠期間雌激素、孕激素及胰島素等各種激素水平變化對機體產生一定影響,物質代謝可發生變化,可使血清甘油三酯升高。女性在懷孕后血漿甘油三酯大概升高30%左右,到孕后期達高峰,產后迅速下降,這與妊娠合并急性胰腺炎好發于妊娠晚期是一致的。為保證胎兒營養,往往攝入過多的高脂、高蛋白食物,且孕期雌激素、孕激素、胎盤催乳素等可使膽固醇、甘油三酯升高2～3倍但是血脂增高引起急性胰腺炎的機制尚未明確,血中甘油三酯升高,胰腺釋放高濃度胰脂酶分解甘油三酯,使血液中產生大量游離脂肪酸而引起胰腺血管微血栓形成;另外高脂血癥又可加重血液黏稠度,血液黏稠度增加和游離的血中脂肪顆粒均可引起靜脈血管栓塞導致胰腺微循環障礙,如胰腺小動脈和微循環的急性脂肪栓塞,而成為急性胰腺炎的誘因。(3)妊娠期由于子宮增大,壓迫胰腺、胃、十二指腸,導致胰腺導管內壓力明顯增高,十二指腸液反流入胰管,消化液進入胰腺,激活胰酶,從而誘發急性胰腺炎的發生。

3.2 診斷標準

依據病史、臨床表現、實驗室與影像學檢查,典型的妊娠期急性胰腺炎診斷并不困難。典型的急性胰腺炎臨床表現為惡心、嘔吐以及上腹部疼痛,伴有血、尿淀粉酶升高。影像學檢查70%的妊娠合并急性胰腺炎的患者腹部B超可見胰腺體積增大和實質結構不均,膽道內鏡超聲、CT及逆行性胰膽管造影可協助診斷。

3.3 治療

妊娠合并胰腺炎應根據病情原因、病期及母嬰的一般情況來制定治療方案,治療方法可依據病情的嚴重程度和胎兒的孕齡而定,應充分想到各種措施對胎兒的影響,在保證孕婦治療效果的同時,盡量減少對胎兒的影響。保守治療主要包括不喝水、持續不斷地胃腸減壓、抑酸、抑酶,抗感染,止痛解痙、糾正水電解質紊亂、營養支持等處理。伴先兆早產者給予硫酸鎂靜滴抑制宮縮,維持妊娠至足月,同時靜脈應用地塞米松促使胎兒肺成熟。生長抑素可抑制胰腺分泌,減少胰酶含量,松弛Oddi括約肌,保護胰腺腺泡細胞,控制胰腺炎的發展,但長抑素類能夠通過胎盤,影響嬰兒,所以應用時應權衡利弊。

手術治療:對妊娠合并急性胰腺炎的手術一直存在有爭議。Block等人提出:(1)對妊娠早期發生的急性胰腺炎一般進行保守處理,可在妊娠中期給予手術治療;(2)對于妊娠中期的病人,急性胰腺炎癥狀控制后可考慮手術治療;(3)妊娠晚期急性胰腺炎應給予保守治療,盡量爭取在分娩后行手術治療;(4)對于少數經保守治療情況惡化的,如經24h積極的非手術治療病情緩解不明顯、高熱伴彌漫性腹膜炎白細胞較高(>20×109/L)、部分器官功能不全的患者可考慮行急診手術治療。

手術處理主要針對病因,旨在清除胰腺壞死組織充分引流,同時終止妊娠狀態,減少加重胰腺炎的因素和并發癥的發生。妊娠期合并膽源性急性胰腺炎時,懷疑膽總管結石時可先行ERCP對確診膽管結石存在者再行EST切開取石治療。一般在B超引導下置管引流腹腔或腹膜后積液,減輕腹壓。另外,Iskandar等主張用血液透析聯合血漿置換治療重癥高脂血癥APIP。

綜上所述,妊娠合并胰腺炎雖然少見,但病人死亡率居妊娠合并急腹癥中首位,臨床醫生應提高對此疾病的認識,能夠早期診斷,明確病因,治療上以保守治療為主,兼顧孕婦及胎兒,適時終止妊娠,個體化治療是關鍵。

[1]McKay AJ,O'Neill J,Imrie CW.Pancreatitis,pregnancy and gallstones[J].Br J Obstet Gynaecol,1980,87:47～50.

[2]張剛,楊杰,李延,等.APIP的臨床特點與診治策略［J］.中國臨床醫學,2007,14(5):652.

[3]王啟儀.重度妊高癥合并急性出血壞死性胰腺炎一例［J］.中華婦產科雜志,1999,34:100～102.

[4]Knobell R,Castilho LN,Passini R,et al.Hyperlipidemic pancreatitis in a primingravida adolescent[J].Dig Dis Sci,1998,43:943～944.

[5]Badja N,Troche G,Zazzo JF,et al.Acute pancreatitis and preeclampsia-eclampsia:a case report[J].Am J Obstet Gynecol,1997,176:707～709.