外傷性遲發性硬膜外血腫的診斷與治療

曾靜波

(成都市第五人民醫院神經外科 成都溫江 611130)

2009年1月至2010年12月,我科共收治45例外傷性遲發性硬膜外血腫的患者,在早發現、早診斷及早治療的處理原則下取得了較好的臨床療效,現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者,男30例,女15例,年齡15～68歲,平均年齡37.32歲,青少年所占比例為72.34%。所有患者均在入院時進行急診首次頭顱CT掃描后,后根據患者病情變化每隔2～4h行一次頭顱CT檢查進行動態觀察。

1.2 診斷方法

根據患者有明確的頭顱外傷史、意識障礙不斷加深并伴有神經精神癥狀,后結合動態的頭顱CT檢查掃描檢查的結果。發現本組45例患者均有不同程度的顱骨骨折,首次CT檢查發現顱內血腫5例,硬膜外血腫7例,硬膜外血腫11例,血腫部位分別為額部10例,顳頂部3例,額顳部5例,枕部5例。另有22例患者在首次CT檢查中未見明顯血腫,僅表現為蛛網膜下腔出血14例,腦挫裂傷8例。后經多次CT掃描本組45例患者均發現遲發性硬膜外血腫,發現時間為3h～12d,平均3.21d。

1.3 處理方法

根據患者的具體病情選擇個體化的治療方法,對于GCS評分13～15分者采取甘露醇、速尿及糖皮質激素等藥物進行非手術的保守治療,而對于GCS≤12分或伴有明顯腦受壓、血腫量超過30mL,中線偏移超過1mm的患者應及時采取手術治療[2]。手術方法主要為血腫清除術與減壓措施相結合,其中有5例患者切除部分腦組織進行減壓。本組45例患者31例行血腫清除術加去大骨瓣減壓術治療,另外14例患者行非手術的保守治療。

2 結果

本組45例患者經過及時診治,其中29例(64.44%)患者痊愈,生活能完全自理,并能進行輕體力勞動;11例(24.44%)患者達臨床好轉,生活能基本自理,但遺留有輕度神經精神障礙表現;3例(6.67%)患者治療有效,意識狀態得到改善,生命體征平穩,但遺留有重度殘疾或植物生活狀態,生活不能自理,需要他人幫助;另外2例(4.44%)患者,因病情較重,治療無效而死亡。本組患者的臨床有效率達95.56%。

3 結語

遲發性硬膜外血腫的發生率有逐年增高的趨勢,究其原因主要有頭顱CT檢查的廣泛應用,特別是早期CT檢查以及動態CT觀察意識的加強,其次不規范的手術處理也與術后發生率增加有關。外傷性遲發性硬膜外血腫是一個放射學概念,多見于年輕人,特別是在減壓術后24h是該病發病的高峰期,指頭部受到外傷后,首次頭顱CT檢查未發現硬膜外血腫,經過一段時間后再次檢查才出現硬膜外血腫者,或是清除硬膜外血腫一段時間后又在不同部位發現新的硬膜外血腫,好發于幕上半球凸面,約占外傷性顱內血腫的25%～30%。其病情變化復雜、進展快,如果延誤診斷,可導致顱腦外傷患者的致死率及致殘率增加。

外傷性遲發性硬膜外血腫的確切診斷依據典型的臨床表現及動態影像學結果相結合而確診。對于顱腦外傷患者的診斷不能單純依賴于首次頭顱CT檢查結果,應反復多次檢查,最遲應在3d內行常規頭顱CT復查,謹防遲發性硬膜外血腫的發生。外傷性遲發性硬膜外血腫的典型臨床表現為:經過脫水降顱壓或開顱減壓手術治療后,患者的意識狀態沒有好轉,或意識狀態經過一短暫的中間清醒期后有繼續惡化,同時,減壓窗向外膨出、術中腦膨出及一側減壓術后出現對側瞳孔散大等現象時,都提示可能有遲發性硬膜外血腫發生的可能,應立即進行CT復查。因此,動態CT檢查在顱腦外傷的診斷顯得尤為重要,它不僅能及時發現顱內的遲發性硬膜下血腫為治療方法的選擇提供依據,還能幫助判斷顱腦損傷的嚴重的嚴重程度,對患者的預后進行估計。

其治療方法的選擇則要根據患者的具體病情選擇個體化的治療方法,對于GCS評分較高、一般情況較好的患者主要采取利用甘露醇、速尿及糖皮質激素等藥物進行非手術的保守治療,而對于GCS≤12分或伴有明顯腦受壓、血腫量超過30mL,中線偏移超過1mm的患者應及時采取手術治療,常用的手術方法主要為血腫清除術與減壓措施相結合,腦組織受壓嚴重者甚至會采用切除部分腦組織的方法進行減壓。

形成遲發性硬膜外血腫的原因主要是與腦水腫的消除、增高的顱內壓驟降及失去原有的顱內壓發揮填塞效應有關,如:(1)當顱內的血腫被清除后失去填塞效應;(2)早期大劑量使用脫水劑,使顱內壓下降得過早過快;(3)過度換氣及低血容量性休克;(4)腦血管內皮損傷導致內源性凝血系統被激活,而腦組織受損又釋放大量的凝血激酶,導致外源性凝血通路被激活,這2種通路相互作用,消耗大量凝血因子,引起凝血功能紊亂;(5)手術操作導致骨與骨之間、骨與硬膜之間再移位,從而導致遲發性硬膜外血腫的形成。

綜上所述,影響外傷性遲發性硬膜外血腫的因素有很多,是否及時發現、早期確診及合理科學的處理等起著重要的作用。隨著影像學技術的不斷發展和進步,要求神經外科的醫務工作者對顱腦外傷的患者伴發遲發性硬膜外血腫具有高度預見性,強化專業理論知識的學校,能及時發現遲發性硬膜外血腫的臨床表現,進行必要的CT復查,做到早發現、早診斷和及時治療,可以提高顱腦損傷患者的治愈率、降低患者的致死率和致殘率。

[1]王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,2005:436～442.

[2]田力學,左煥琮,秦志平.外傷性顱內遲發血腫的早期診斷[J].中華神經外科雜志,1995,4:242.