32例自發性氣胸內科治療的臨床分析

鄧麗瓊

(涼山州第一人民醫院呼吸內科 四川西昌 615000)

臨床上根據氣胸的類型、病因、發作頻次、肺壓縮程度、病情及并發癥等情況綜合判斷,選擇適當的治療方式。但部分患者因對手術的恐懼或機體一般素質較差不能耐受手術,從而選擇內科保守治療。現回顧性分析我院對32例自發性氣胸患者進行內科治療的臨床體會,為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年1月,我院共收治經各項檢查確診的自發性氣胸患者32例。患者均由突感胸痛、干咳、呼吸困難入院,入院時查體發現患側胸壁膨隆,氣管向健側移位,肋間隙增寬,語顫減弱,叩診過清音,患側呼吸音減弱。

1.2 臨床診斷

對擬診斷為自發性氣胸的患者緊急行三大常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、血氣分析、胸片、胸部CT等檢查后證實,本組32例患者,左側氣胸12例、右側氣胸14例、雙側氣胸6例;肺壓縮面積15%～80%,平均壓縮面積為49.76%。

1.3 內科治療方法

1.3.1 一般治療 讓患者嚴格臥床休息,并采取半臥位,利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。酌情給予鎮靜、鎮痛等藥物;并持續高濃度(氧濃度為30%～40%)氧療。保持大便通暢,避免劇烈用力。

1.3.2 排氣治療 對于肺受壓縮面積超過20%伴發呼吸困難的患者,應迅速行胸腔穿刺抽氣緩解癥狀。通常選擇患者鎖骨中線外側第二肋間或腋前線第4～5肋間作為穿刺點,常規消毒皮膚鋪巾后,用氣胸針或細導管直接穿刺入胸腔,隨后連接于100mL注射器或氣胸機抽氣并測壓,直到患者呼吸困難癥狀緩解為止。胸腔壓力維持在2cmH2O以下,負壓吸引以-8～-12cmH2O為宜;置管應維持至肺完全復張,無氣體溢出24h,再夾閉管子24h,未發現氣胸復發可拔管。對于腫瘤引起氣胸的患者,應先做胸腔閉式引流,待明確重力的病理學類型及其有無侵犯、轉移后,再進一步作針對性治療。

1.3.3 藥物治療 (1)劇烈胸痛者可選用可待因15mg 3次/d口服,解除氣道痙攣;(2)由慢性阻塞性肺疾病引起氣胸者,可加用青霉素等抗生素積極控制肺部感染;(3)伴發肺結核患者應使用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等抗結核藥物進行合理規范化治療;(4)對于發作多次或引流治療效果不佳的患者,可采用四環素粉、凝血酶、滑石粉等作胸膜粘連術。

1.3.4 肺功能鍛煉 指導患者每2小時進行1次深呼吸和咳嗽,同時每天進行2h吹氣球訓練。

1.3.5 對于內科治療無效或效果差的患者,內科胸腔鏡不能處理的肺大泡和多處胸膜粘連帶,需要進行外科相關處理。

1.4 療效判斷

臨床癥狀消失,胸腔內氣體完全吸收,肺組織擴張良好,可以認為痊愈。

2 結果

本組32例患者經內科保守治療,其中30例痊愈出院,治愈率達93.75%;另2例患者因伴發多處胸膜粘連帶,內科保守治療無效,而轉入外科行手術治療。通過出院后6個月的隨訪,有7例患者出現復發,復發率達21.87%。

3 結語

自發性氣胸常繼發于肺或胸膜疾病基礎上,如慢性阻塞性肺病、肺結核、塵肺、肺癌、肺膿腫等疾患形成肺大泡或直接損傷胸膜所致;其次還見于瘦高男性青壯年臟層胸膜下肺泡先天性發育缺陷或炎癥瘢痕形成的肺大泡引起表面破裂所致。導致自發性氣胸的誘因常見于氣壓驟變、劇咳、噴嚏、屏氣或高喊大笑、抬舉重物等用力過度,在這些誘因的作用下,突發尖銳、持續性劇痛,吸氣時疼痛加劇,疼痛多發生再前胸、腋下等部位;同時,由于胸腔內壓力驟增,患側肺完全壓縮,縱膈移位,可迅速出現呼吸循環障礙。

自發性氣胸的癥狀取決于胸腔內氣體量、氣胸發生的速度、氣胸的類型、肺臟及身體原來的健康狀況以及有無并發癥等,常見且最突出的癥狀為胸痛與呼吸困難,兩者常同時出現;張力性氣胸與血氣胸患者除呼吸困難加重外,還可能有煩躁不安、大汗淋漓、四肢厥冷、脈搏細速、血壓下降等休克癥狀。少量氣胸可無異常體征;當肺壓縮30%以上時可有患側胸廓飽滿、肋間隙增寬、呼吸運動減弱、叩診過度反響或呈鼓音、語顫和呼吸音減低甚至消失;大量氣胸時,心臟及氣管向對側移位。X線檢查是診斷氣胸最可靠的方法,典型的氣胸X線表現為氣胸部分透亮度增加,無肺紋理,肺向肺門萎縮,密度增高,其邊緣可見發線樣臟層胸膜陰影;健側肺可有代償性肺氣腫,肺紋理增粗;氣管與縱膈可向健側移位;而并發胸水或血水時,可見液平面。而對于高度懷疑自發性氣胸而病情危急又不能作X線檢查時,可在患側胸腔積氣體征最明顯處用注射器試抽,有氣體抽出同時患者呼吸困難緩解即可確診[3]。

通過我們的臨床觀察,自發性氣胸的臨床復發率較高,復發率大約為19%～35%,其中大約70%的患者再半年內復發,并且可多次復發。臨床上關于自發性氣胸的治療措施包括保守治療、胸腔減壓、經胸腔鏡手術或開胸手術等,而其具體治療方案應根據氣胸的類型與病因、發生頻次、壓縮程度、病情狀態及有無并發癥等適當選擇。部分輕癥者可經保守治療治愈,但多數需作胸腔減壓以助患肺復張,少數患者(約10%～20%)需手術治療。不同治療方案其復發率各不相同,其中,僅依靠一般治療或穿刺排氣治療的患者復發率高,而行胸膜粘連術的患者復發率較低。

因此,對于自發性氣胸的治療重在預防,而預防的關鍵在于積極防治原發疾病,避免感染、勞累和負重。對于反復發生自發性氣胸者,胸腔粘連術是防治復發最好的治療方法。

[1]陸 再 英,鐘 南 山.內 科 學[M].第7版.北 京:人 民 衛 生 出 版 社,2008:116.