肝膽管結石再次手術的臨床研究

滕自覺

(湖南省澧縣中醫院 湖南澧縣 415500)

膽道結石復發率相對較高,多數需再次手術治療,對患者的身心健康造成了巨大的痛苦與損害。筆者回顧分析了2009年7月至2011年6月于我院行二次肝膽管結石手術的45例患者臨床治療資料,現將其治療體會總結如下,供同道參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年7月至2011年6月于我院行二次肝膽管結石手術的45例患者為本組回顧總結對象。45例患者中有11例患者首次手術在我院進行,占24.4%。45例患者中男20例,女25例;年齡19～83歲,平均(56.7±5.2)歲。45例患者均有結石殘留,其中殘留于肝內膽管者19例,殘留于膽總管者13例,殘留于肝內外膽道者13例。其中同時合并有慢性膽管炎者7例,合并膽道狹窄者3例。

1.2 再次手術治療方法

術前對45例患者進行超聲、CT等檢查,術中根據結石情況采取合適術式手術治療,45例患者術中行膽總管切開、膽道鏡探查術者23例,占51.1%;行膽總管切開、膽總管與空腸吻合者11例;行膽總管切開、肝總管與空腸吻合者3例;行膽道狹窄部位吻合口切除、膽腸管吻合者3例;行膽總管切開、左半肝臟切除者2例;行左半肝臟切除且膽腸管吻合者3例。術后在T管引流基礎上抗炎、護肝、利膽等治療。

2 結果

45例患者中存活者44例,1例患者因術中大出血死亡,病死率2.2%。45例患者術后有1例患者出現胸腔積液、1例患者發生膈下感染,2例患者發生肝膿腫,3例患者出現膽道出血,1例患者發生腸瘺,總術后并發癥發生率為17.8%。經及時發現及正確處理后,44例患者均治愈出院。

3 討論

由于肝膽管結石病情相對復雜,術后結石殘留率高、復發率高、且術后并發癥多見。有文獻報道[1],肝膽結石殘留率高正是肝膽管結石復發率高、需再次手術的重要原因。如本研究中45例患者均有結石殘留,結石殘留率100%。而首次肝膽管結石患者發生結石殘留主要與以下幾個因素有關:(1)上次手術術式選擇不太合理,對部分肝內外均有結石患者僅處理肝外膽管結石即容易發生結石殘留而導致肝膽管結石復發;(2)上次就診醫院缺乏膽道鏡、術中B超等醫療設備,術中采用盲目性膽道探查,結石清除不凈、結石殘留;(3)術者手術經驗有限,未能完全清除結石。此外本研究發現合并有慢性膽管炎者7例,合并膽道狹窄者3例,這說明未有效治療慢性膽管炎、上次手術未及時擴張膽管以糾正膽道狹窄也是導致患者結石復發的原因之一。

目前肝膽管結石手術治療主要強調三點[2]:(1)有效解除膽道梗阻,及時糾正膽道狹窄;(2)盡可能祛除病灶,將結石取凈;(3)術后要引流通暢以預防結石復發。這三點實際上是緊密聯系在一起的,其中有效解除膽道梗阻,及時糾正膽道狹窄是外科治療關鍵,盡可能祛除病灶,將結石取凈是外科治療核心,而術后要引流通暢以預防結石復發是預防術后感染、結石復發的重點。對肝膽管結石再次手術患者也應遵循上述三點選擇合適的手術方法進行手術。尤其應注意的是,由于肝膽解剖因素,膽總管、左側肝管的夾角較小,肝左葉結石多數情況下要較肝右葉多,因而如患者肝左葉有多發性結石,且合并感染或肝葉萎縮,再次手術中應行肝葉切除術以徹底清除病灶[3]。對肝管、膽總管有大結石且孤立存在患者,其膽道梗阻更為嚴重,也易發生反復感染,因而可采取局部切開將結石取出并行T管引流。此外,由于膽汁淤積、膽道感染等是形成結石的“良好基礎”,故有必要定期進行膽道沖洗以及時清除膽汁細菌、沙粒樣結石等。保肝、利膽可有效促進膽汁代謝、避免淤積、減少沉積,因此,加強術后保肝、利膽等鞏固性治療對預防術后結石復發具有重要意義。

從本研究看,肝膽管結石再次手術并發癥較多。本組病例總術后并發癥發生率為17.8%。這提示我們膽道結石首次手術十分重要,一次性徹底清除結石可以減少二次手術風險。在并發癥中以膽道出血、肝膿腫較為多見,其中膽道出血處理相對棘手,故術后應加強護理,尤其對引流管的護理,以盡早發現出血并及時處理。

總之,肝膽管結石復發再次手術原因復雜,術后并發癥多見。重視首次肝膽管結石外科治療并提高手術水平是減少肝膽管結石復發、再次手術的關鍵。

[1]張紅衛,彭孝雄,陳亞進,等.肝膽管結石再次手術方式的選擇[J].中華普通外科學文獻(電子版),2011,5(1):14～15.

[2]黃志強.當今膽道外科的發展與方向[J].中國現代普通外科進展,2007,4(10):93～95.

[3]黃厚森.肝膽管結石再次手術的探討[J].中國實用醫藥,2011,6(3):92～93.