小兒腸套疊8例誤診分析

邵雙

(遼寧省莊河市婦幼保健院兒科 遼寧莊河 116400)

腸套疊是小兒最常見(jiàn)的急腹癥,早期癥狀不典型,臨床較易誤診、漏診而延誤治療。不少腸套疊都是先內(nèi)科治療,病情無(wú)緩解,繼而出現(xiàn)腸套疊的典型癥狀,才得以確診。早期腸套疊多數(shù)可經(jīng)灌腸復(fù)位,如果不及時(shí)治療幾乎是致命的,其預(yù)后取決于腸套疊復(fù)位前的持續(xù)時(shí)間[1]。因此對(duì)小兒腸套疊的早期診斷十分重要。現(xiàn)將2005年以來(lái)本院收治的8例早期誤診而最終被確診為腸套疊患兒分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

男5例,女3例。年齡最小者3個(gè)月,最大者8歲。

1.2 臨床表現(xiàn)

陣發(fā)性哭鬧者(或腹痛)6例,嘔吐者5例,腸鳴音活躍6例,腹部腫塊者2例,血便或粘液便者3例,其中就診時(shí)即有便血者2例,腹瀉4例,發(fā)熱4例。發(fā)病至確診時(shí)間24h內(nèi)者2例,24～48h者3例,48h以上者3例。

1.3 誤診情況

誤診為上感(胃腸型)3例,急性胃腸炎2例,急性細(xì)菌性痢疾者1例,先天性巨結(jié)腸1例,腸痙攣1例。

2 典型病例

例1,男,6個(gè)月,因嘔吐、腹瀉(水樣便)伴煩躁哭鬧6h就診。查體:T38.2℃,咽部充血、紅腫,雙肺正常,腹部不脹,拒按,未觸及明顯包塊。初步診斷:上感(胃腸型)。給予抗病毒、抗炎、補(bǔ)液及對(duì)癥治療。24h后仍未緩解,不排便,腹部彩超提示“腸套疊”。立即轉(zhuǎn)入綜合醫(yī)院,予空氣灌腸后腸管復(fù)位。例2,男,4歲,因腹痛、腹瀉4h就診,水樣便,無(wú)嘔吐。查體:T38.4℃,精神可,咽部無(wú)充血,心肺無(wú)異常,腹軟,未觸及包塊,腸鳴音活躍。初步診斷:急性腸炎,給予抗炎、補(bǔ)液及對(duì)癥治療,24h后腹痛加重,伴嘔吐,血樣便,彩超提示“腸套疊”。轉(zhuǎn)綜合醫(yī)院,鋇劑灌腸失敗,開(kāi)腹手術(shù)。

3 討論

3.1 誤診原因分析

3.1.1 腸套疊早期癥狀不典型 陣發(fā)性腹痛(哭鬧)、嘔吐、血便、腹部腫塊為腸套疊四大主癥,發(fā)病早期這些癥狀并非同時(shí)出現(xiàn)。缺乏主要癥狀之一項(xiàng)以上者為不典型[2]。本組病例確診前均缺乏典型癥狀。患兒家長(zhǎng)僅注意到較明顯的癥狀而忽視了一些有診斷意義的表現(xiàn),臨床醫(yī)生也認(rèn)識(shí)不足,造成誤診。

3.1.2 臨床醫(yī)生對(duì)不典型腸套疊缺乏整體認(rèn)識(shí),診斷依據(jù)片面 本組病例有3例表現(xiàn)為發(fā)熱、嘔吐、腹瀉(水樣便)、咽部充血,誤診為上感(胃腸型),3例以腹痛、腹瀉、伴輕微嘔吐為主訴誤診為急性胃腸炎和腸痙攣,1例以腹痛、腹脹、嘔吐為主訴誤診為先天性巨結(jié)腸,1例以粘液血便為主訴、伴輕度嘔吐誤診為急性菌痢。

3.1.3 僅滿足于原發(fā)病的診斷,忽視了這些誘發(fā)因素所致腸蠕動(dòng)紊亂而引起腸套疊 本組患兒有2例在發(fā)病前不久剛開(kāi)始添加輔食。4例以發(fā)熱、腹瀉就診,均按上呼吸道感染或急性胃腸炎治療,而未考慮到這些因素可引起腸蠕動(dòng)紊亂而致腸套疊。小兒腸套疊除與嬰兒時(shí)期回盲部系膜過(guò)長(zhǎng)、松弛或缺乏固定致回盲部的游離度過(guò)大有關(guān)以外,某些誘發(fā)因素可導(dǎo)致腸蠕動(dòng)的節(jié)律性發(fā)生紊亂而誘發(fā)腸套疊,如飲食改變、輔食刺激、環(huán)境、氣溫變化、腸管本身炎癥、病毒感染等,但大多數(shù)病例不能發(fā)現(xiàn)明確的誘因[2]。也有文獻(xiàn)報(bào)道,嬰幼兒腸套疊繼發(fā)于腹瀉者可達(dá)69.6%[4]。現(xiàn)研究已證實(shí)小兒原發(fā)性腸套疊的發(fā)生與病毒感染有關(guān)。

3.1.4 缺乏全面細(xì)致的查體及相應(yīng)的輔助檢查 由于小兒不能配合,門診醫(yī)生僅按家屬主訴癥狀簡(jiǎn)單查體而未進(jìn)行全面體檢,如主訴發(fā)熱、惡心、嘔吐,僅檢查咽部及肺部而忽視了腹部查體,僅憑經(jīng)驗(yàn)診斷和治療,造成誤診。

3.2 減少誤診的措施

(1)提高對(duì)腸套疊的認(rèn)識(shí),尤其要重視腸套疊的誘發(fā)因素。對(duì)小兒不明原因的哭鬧、嘔吐、腹瀉及“上感”癥狀等,要想到可能誘發(fā)腸套疊。

(2)要重視腹部查體及肛門指診。腹部包塊及果醬樣血便是診斷腸套疊的重要體征,必須重視腹部查體,對(duì)于不能配合的小兒可給予鎮(zhèn)靜藥或在睡眠后查體。

(3)要重視腹部超聲及X線檢查。對(duì)可疑病例,腹部超聲是最好的輔助診斷方法,B超的典型聲像是高低回聲相間的包塊,縱向呈“套間形”、“臘腸型”,橫向呈“同心圓”或“靶環(huán)征”。如果B超顯示包塊大、回聲強(qiáng)、內(nèi)部血流減少,應(yīng)考慮壞死性腸套疊,不能強(qiáng)求灌腸復(fù)位而及時(shí)手術(shù)復(fù)位。空氣或鋇灌腸檢查是診斷和治療腸套疊的重要方法。

(4)如何從臨床角度對(duì)不典型腸套疊做出早期診斷,減少誤診、漏診,祝俊巨提出了簡(jiǎn)化診斷方案。即把腸套疊的主要臨床特點(diǎn):年齡、哭吵時(shí)間、便血性質(zhì)、腫塊部位、腹脹程度、腹瀉程度、脫水程度及尿醋酮的嚴(yán)重程度,量化指標(biāo),各項(xiàng)評(píng)分1～4分,計(jì)分在9～15分之間可診斷為腸套疊,＞15分大多需要手術(shù)。

臨床醫(yī)生只要詳細(xì)了解病史、仔細(xì)查體、重視相關(guān)輔助檢查,綜合分析,不硬性規(guī)定某一癥狀(如血便、腫塊)的出現(xiàn),不難早期做出診斷。

[1]魏克倫,譯.現(xiàn)代兒科疾病診斷與治療[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:630～631.

[2]王慕狄,劉晉葉,葉皮,等.兒科學(xué)[M].第4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:229.

[3]吳瑞萍,胡亞美,江載芳,等.實(shí)用兒科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:1278～1282.

[4]鄧昭熹.嬰兒并發(fā)腸套疊87例臨床分析[J].實(shí)用外科雜志,1990,10(2):75.