PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折53例的體會

曾萬華

(云南省昭通市彝良縣人民醫院外二科 云南昭通 657600)

股骨粗隆部骨折是一種常見、多發病,多見于老年人,隨著社會人口老齡化,人均壽命的延長,骨質疏松人數的增加,老年人股骨粗隆間骨折的發生率有逐漸上升趨勢。為使老年骨質疏松的患者能早期的功能鍛煉及早期下地,提高患者的生活質量,目前對股骨粗隆部骨折首選手術治療。我院自2007年1月至今采用PFNA治療老年人股骨粗隆間骨折53例,療效滿意,報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組53例,男29例,女24例,年齡46～82歲,平均65歲;受傷部位:左側31例,右側22例;按Evans分型[1]:Ⅰ型3例,Ⅱ型16例,Ⅲ型27例,Ⅳ型5例,Ⅴ型2例。合并高血壓14例,糖尿病3例,支氣管炎4例,冠心病3例。手術時間為2～5d。

1.2 手術方法

患者入院后即行股骨髁上骨牽引,牽引期間完善各項檢查,積極治療內科合并癥,病情穩定后行手術治療。采用連續硬膜外麻醉,患者置于骨科牽引手術床上,患肢中立位,健肢外展。C臂X線機透視下牽引閉合復位滿意后消毒鋪巾,于大粗隆頂點向近端做縱形切口約5cm,于大粗隆頂點用三棱錐向股骨髓腔方向開口,透視見三棱錐進針點和方向好后插入導針,用空心鉆頭沿導針擴近端髓腔至17mm號后,將安裝在瞄準器手柄上的主釘沿導針插入股骨近端髓腔內,深度適后調整前傾角,通過瞄準器近端鎖孔向股骨頸內鉆入導針1枚,正位透視導針位于股骨頸中下1/3,側位透視導針位于股骨頸正中,用空心鉆頭沿導針鉆孔,只鉆透鉆外側皮質,沿導針方向打入螺旋刀片,在定位器引導下打入遠端2枚鎖釘,取下定位器,鎖上尾帽,因切口小,損傷小,一般不用放置引流管。手術時間約45～90min,手術中出血量約50～100mL。

1.3 治療效果

術后使用抗生素1～3d,預防性使用抗凝劑1周,麻醉過后即可坐起,術后第2d行患側髖關節活動肌肉鍛煉,可扶拐杖下地訓練行走[2],根據骨折類型和復位情況決定傷肢不負重或部分負重。本組53例手術病人中有52例獲得隨訪,隨訪時間約8～53周,平均26周,骨折臨床愈合時間約8～22周,平均14周。本組手術患者中無畸形愈合、無感染、深靜脈血栓、骨折不愈合及螺旋刀片切割病例發生。按照Harris髖關節評分,優34例,良19例,優良率100%。

2 討論

股骨粗隆間骨折多發生于老年人,而老年患者常伴有多種或多系統內科疾病及骨質疏松,治療難度大。保守治療因臥床時間長易發生墜積性肺炎,泌尿系感染,褥瘡,下肢深靜脈血栓形成及重大器官的栓塞等并發癥,死亡率高。目前多主張盡早手術治療,早期下床,避免長期臥床所致原有疾病加重及新的并發癥發生,而手術固定物有DHS,Gamma釘,PFN及PFNA等。由于生物力學的特征,新型的股骨近端帶鎖髓內釘特別適用于嚴重粉碎的不穩定骨折[3]。

PFNA設計.生物力學特征和臨床應用優點:PFNA是在PFN的基礎上開發研制,用于股骨粗隆間骨折的新型髓內固定裝置,較以往內固定系統、PFNA具有以下優點:(1)主釘有6外翻角設計,使進針點在股骨大粗隆的頂端而不在梨狀窩,手術切口起于大粗隆頂點,沿股骨長軸向近端延伸,(2)螺旋刀片順時針旋轉打入,壓緊松質骨而形成釘道較小,且不失松質骨,刀片與夯實的骨質之間形成牢固的鉚合力,使股骨頭頸獲得堅強的固定,尤其適合老年骨質疏松患者,能更好地防止旋轉、松動和股骨頭切割現象,此外、刀片和主釘有自動鎖定裝置,抗旋轉能力更強,因而能滿足固定牢靠及早期功能活動的要求[4],(3)PFNA具有更好的組織相容性,術后反應小,感染率低,具有更精確的定位系統,手術簡便,創傷小,手術時間也短,(4)PFNA系統配備精確的定位裝置,減少了操作步驟和手術時間,從而減少術后并發癥,尤其適合老年患者,(5)相對柔韌的PFNA尖端使插入更方便并且避免了骨局部的應力集中,降低骨折的可能,(6)PFNA具有多種型號,適應于Evans分型的各型轉子間骨折、對于轉子下骨折及合并股骨干中上段骨折患者可選擇加長型。

PFNA操作注意事項:(1)術前仔細閱片,了解骨折分型、髓腔大小,決定釘的長短、粗細,(2)牽引復位非常重要,不強求解剖復位,盡量避免切開復位,(3)進針點在股骨大粗隆的頂端而不在梨狀窩,否則導致髓內釘與髓腔不匹配,從而導致骨折移位、進針困難、術中骨折等問題,(4)打入導針后,應注意導針在股骨頸的位置,一旦打入主釘再行更改,由于股骨頸骨質破壞則穩定性大減,(5)為了確保PFNA尾部順利插入,轉子部需擴大并且應從小到大,切忌越級擴髓和使用暴力,以防轉子劈裂,(6)螺旋刀片的鎖定是最重要的步驟,當螺旋刀片到達位置后,順時針旋轉插入器即可鎖定。

綜上所述,PFNA治療老年股骨粗隆間骨折具有操作簡便,手術時間短,固定牢靠、創傷小、出血少,恢復快等優點,使患者早期下地活動,減少因長期臥床引起的并發癥,降低死亡率,在基層醫院值得推廣。

[1]卡內爾(美),貝帝原,王巖譯.坎貝爾骨科手術學(美)[M].北京:人民軍醫出版社,2009.

[2]卡內爾(美),貝帝原,王巖譯.坎貝爾骨科手術學(美)[M].北京:人民軍醫出版社,2009.

[3]王滿宜.骨折治療的AO原則[M].北京:華夏出版社,2003.

[4]王樹青,閔曉輝,家琪.防旋股骨近端髓內釘治療老年股骨轉子間骨折[J].中國骨與關節損傷雜志,2008,23(1):7.